新農(nóng)合謀變帶來新挑戰(zhàn)

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1、新農(nóng)合謀變帶來新挑戰(zhàn)——河南省滑縣醫(yī)改調(diào)查報告來源：健康報作為一種保障和支付手段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系變化的主要推動力。今年5月1日，河南省開始在全省范圍內(nèi)推動新農(nóng)合支付方式改革，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，嚴(yán)格限制費(fèi)用增長。這項(xiàng)改革的實(shí)施，帶來諸多新的變化和挑戰(zhàn)?！　♂t(yī)生不適應(yīng)“算賬生活”　　在河南省滑縣人民醫(yī)院做了幾十年醫(yī)生，劉順海對現(xiàn)在工作模式的變化有些不適應(yīng)?！　『幽鲜∫?guī)定，自5月1日起，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用和平均床日費(fèi)用的增長幅度均不得超過8%，預(yù)付總額增長幅度不得超過20

2、%。　　該縣衛(wèi)生局將這些控制指標(biāo)核算成各家醫(yī)院必須控制的具體金額，醫(yī)院再將這些數(shù)字分解到各科室。衛(wèi)生局對滑縣人民醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)控制在每人3400元左右，由于每個科室面對的病人不同，醫(yī)院會在內(nèi)部做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。該院腫瘤科因?yàn)槭罩蔚拇蠖嗍俏Ｖ匕Y病人，其分配的指標(biāo)是平均費(fèi)用不能超過6000元，床日費(fèi)用不能超過400元，對藥占比更是有嚴(yán)格的限制。　　作為該院腫瘤科主任，劉順海現(xiàn)在不得不對收治的每一位病人的費(fèi)用嚴(yán)加控制?！八幷急戎笜?biāo)為56.85%，超過一個點(diǎn)，科室績效獎金就要扣掉10%?！眲㈨樅Ｕf，縣城里的醫(yī)生以前看病哪用考慮那么多？把病看好就是了，現(xiàn)在醫(yī)生

3、處方前要先算一遍費(fèi)用，以確保不超標(biāo)?！　∮浾咴谛禄t(yī)院聽到的抱怨更多一些。由于定位于收治疑難重癥，這家醫(yī)院的平均費(fèi)用要高出縣級公立醫(yī)院的一倍，因此費(fèi)用控制的壓力更大?！　　艾F(xiàn)在醫(yī)生就跟會計(jì)差不多?！碧岬劫M(fèi)用指標(biāo)，新滑醫(yī)院介入科醫(yī)生張銘秋說。醫(yī)院給介入科的均次費(fèi)用封頂線是7211元，不過張銘秋一般都會努力控制在6800元。其余400元，是給可能出現(xiàn)的重癥病人留著的?！氨热缱鲆粋€主動脈夾層手術(shù)，一般費(fèi)用在1.5萬元左右，費(fèi)用就超了8000元，我再收20個一般的病人才能補(bǔ)得回來?！薄　堛懬镎f，治療危重病人是醫(yī)生成就感的重要來源，但在費(fèi)用限額的指標(biāo)下，

4、現(xiàn)在危重病人的到來多少有些意味著“運(yùn)氣不好”。盡管河南的改革方案提出，對于危重病人可以“網(wǎng)開一面”，但在采訪中，醫(yī)生們并沒有感覺到這一條款的落實(shí)。　　為了引導(dǎo)患者合理分流，新農(nóng)合管理規(guī)定要求，凡因病情需要轉(zhuǎn)往省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。除急診外，對未開具轉(zhuǎn)診證明直接到省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用補(bǔ)償比例降低10%?！坝械幕颊卟宦爠?，非得轉(zhuǎn)，回來報銷發(fā)現(xiàn)自己要多付錢，于是跑到醫(yī)院鬧?！庇嗅t(yī)生告訴記者，不僅在院內(nèi)治療需要把賬算清楚，對于那些希望能夠到縣外更好的醫(yī)院治療的患者，醫(yī)生們同樣也要為其考慮周全?！　⌒罗r(nóng)合設(shè)定控費(fèi)指標(biāo)，

5、是為了控制醫(yī)生的大處方?jīng)_動和病人過多前往縣外就醫(yī)而導(dǎo)致的基金風(fēng)險，但這一約束，絕大部分是通過限制醫(yī)生一方的行為得以實(shí)現(xiàn)?！皦毫兔芏技械结t(yī)生這里了?！睆堛懬镎f?！　『幽鲜⌒罗r(nóng)合管理部門也注意到這一現(xiàn)象，要求各地嚴(yán)禁將總額預(yù)付指標(biāo)層層分解到醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)防以總額不足為由推諉、拒收參合人員現(xiàn)象的發(fā)生?！　≈Ц斗绞礁母餂_擊舊觀念　　5月1日開始的改革，讓很多院長大吃一驚?；h一家醫(yī)院的院長說，以前醫(yī)院在管理上也會有這方面的考慮，但沒有如此強(qiáng)硬的指標(biāo)。　　“不適應(yīng)是正常的?！被h衛(wèi)生局副局長曹黎冉說，“新農(nóng)合的改革，對哪一家醫(yī)院院長和醫(yī)生的觀念都是一種

6、沖擊?！薄　「母锏谋尘笆牵罗r(nóng)合最近兩年實(shí)現(xiàn)籌資量翻倍，但隨著保障水平和支出范圍的不斷擴(kuò)大，風(fēng)險也在增大?！　　翱h外?。ㄊ校┘夅t(yī)院報銷比例越來越高，基金壓力不小?！被h新農(nóng)合管理辦公室主任胡彥軍告訴記者，滑縣基金盤子大，還算吃得消，一些人口較少的縣，新農(nóng)合基金已經(jīng)開始透支?！　『幽鲜⌒l(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處提供的數(shù)據(jù)顯示，今年1月～2月，該省參合人員住院人次比去年同期增長26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長幅度僅為17.12%。近年來，參合患者向縣外流動的比例逐年增加，2011年，在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，占用新農(nóng)合資金的比例為41.73%。

7、同時，一些參合者“小病大治、沒病也治”等現(xiàn)象，也造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著過度醫(yī)療、過度用藥、過度檢查等趨利現(xiàn)象?！　《Ц斗绞礁母铮褪峭ㄟ^推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)，控制過度用藥、過度檢查等，實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用的目標(biāo)?！　“凑招l(wèi)生部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》要求，各地都要從2012年開始，積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭取到2015年

8、實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。而縣級醫(yī)院以新農(nóng)合參合病人為主，是支付改革的主要參與方?！　「母锊⒎菃渭冏非罂刭M(fèi)　　對新農(nóng)合支付方式的徹