新農(nóng)合謀變帶來(lái)新挑戰(zhàn)

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1、新農(nóng)合謀變帶來(lái)新挑戰(zhàn)——河南省滑縣醫(yī)改調(diào)查報(bào)告來(lái)源：健康報(bào)作為一種保障和支付手段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系變化的主要推動(dòng)力。今年5月1日，河南省開(kāi)始在全省范圍內(nèi)推動(dòng)新農(nóng)合支付方式改革，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，嚴(yán)格限制費(fèi)用增長(zhǎng)。這項(xiàng)改革的實(shí)施，帶來(lái)諸多新的變化和挑戰(zhàn)?！　♂t(yī)生不適應(yīng)“算賬生活”　　在河南省滑縣人民醫(yī)院做了幾十年醫(yī)生，劉順海對(duì)現(xiàn)在工作模式的變化有些不適應(yīng)?！　『幽鲜∫?guī)定，自5月1日起，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用和平均床日費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度均不得超過(guò)8%，預(yù)付總額增長(zhǎng)幅度不得超過(guò)20

2、%?！　≡摽h衛(wèi)生局將這些控制指標(biāo)核算成各家醫(yī)院必須控制的具體金額，醫(yī)院再將這些數(shù)字分解到各科室。衛(wèi)生局對(duì)滑縣人民醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)控制在每人3400元左右，由于每個(gè)科室面對(duì)的病人不同，醫(yī)院會(huì)在內(nèi)部做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。該院腫瘤科因?yàn)槭罩蔚拇蠖嗍俏Ｖ匕Y病人，其分配的指標(biāo)是平均費(fèi)用不能超過(guò)6000元，床日費(fèi)用不能超過(guò)400元，對(duì)藥占比更是有嚴(yán)格的限制?！　∽鳛樵撛耗[瘤科主任，劉順?，F(xiàn)在不得不對(duì)收治的每一位病人的費(fèi)用嚴(yán)加控制?！八幷急戎笜?biāo)為56.85%，超過(guò)一個(gè)點(diǎn)，科室績(jī)效獎(jiǎng)金就要扣掉10%。”劉順海說(shuō)，縣城里的醫(yī)生以前看病哪用考慮那么多？把病看好就是了，現(xiàn)在醫(yī)生

3、處方前要先算一遍費(fèi)用，以確保不超標(biāo)。　　記者在新滑醫(yī)院聽(tīng)到的抱怨更多一些。由于定位于收治疑難重癥，這家醫(yī)院的平均費(fèi)用要高出縣級(jí)公立醫(yī)院的一倍，因此費(fèi)用控制的壓力更大?！　　艾F(xiàn)在醫(yī)生就跟會(huì)計(jì)差不多?！碧岬劫M(fèi)用指標(biāo)，新滑醫(yī)院介入科醫(yī)生張銘秋說(shuō)。醫(yī)院給介入科的均次費(fèi)用封頂線是7211元，不過(guò)張銘秋一般都會(huì)努力控制在6800元。其余400元，是給可能出現(xiàn)的重癥病人留著的?！氨热缱鲆粋€(gè)主動(dòng)脈夾層手術(shù)，一般費(fèi)用在1.5萬(wàn)元左右，費(fèi)用就超了8000元，我再收20個(gè)一般的病人才能補(bǔ)得回來(lái)?！薄　堛懬镎f(shuō)，治療危重病人是醫(yī)生成就感的重要來(lái)源，但在費(fèi)用限額的指標(biāo)下，

4、現(xiàn)在危重病人的到來(lái)多少有些意味著“運(yùn)氣不好”。盡管河南的改革方案提出，對(duì)于危重病人可以“網(wǎng)開(kāi)一面”，但在采訪中，醫(yī)生們并沒(méi)有感覺(jué)到這一條款的落實(shí)?！　榱艘龑?dǎo)患者合理分流，新農(nóng)合管理規(guī)定要求，凡因病情需要轉(zhuǎn)往省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。除急診外，對(duì)未開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明直接到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用補(bǔ)償比例降低10%?！坝械幕颊卟宦?tīng)勸，非得轉(zhuǎn)，回來(lái)報(bào)銷發(fā)現(xiàn)自己要多付錢，于是跑到醫(yī)院鬧?！庇嗅t(yī)生告訴記者，不僅在院內(nèi)治療需要把賬算清楚，對(duì)于那些希望能夠到縣外更好的醫(yī)院治療的患者，醫(yī)生們同樣也要為其考慮周全?！　⌒罗r(nóng)合設(shè)定控費(fèi)指標(biāo)，

5、是為了控制醫(yī)生的大處方?jīng)_動(dòng)和病人過(guò)多前往縣外就醫(yī)而導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)，但這一約束，絕大部分是通過(guò)限制醫(yī)生一方的行為得以實(shí)現(xiàn)?！皦毫兔芏技械结t(yī)生這里了?！睆堛懬镎f(shuō)?！　『幽鲜⌒罗r(nóng)合管理部門也注意到這一現(xiàn)象，要求各地嚴(yán)禁將總額預(yù)付指標(biāo)層層分解到醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)防以總額不足為由推諉、拒收參合人員現(xiàn)象的發(fā)生。　　支付方式改革沖擊舊觀念　　5月1日開(kāi)始的改革，讓很多院長(zhǎng)大吃一驚。滑縣一家醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō)，以前醫(yī)院在管理上也會(huì)有這方面的考慮，但沒(méi)有如此強(qiáng)硬的指標(biāo)。　　“不適應(yīng)是正常的?！被h衛(wèi)生局副局長(zhǎng)曹黎冉說(shuō)，“新農(nóng)合的改革，對(duì)哪一家醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的觀念都是一種

6、沖擊?！薄　「母锏谋尘笆牵罗r(nóng)合最近兩年實(shí)現(xiàn)籌資量翻倍，但隨著保障水平和支出范圍的不斷擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)也在增大?！　　翱h外省（市）級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例越來(lái)越高，基金壓力不小。”滑縣新農(nóng)合管理辦公室主任胡彥軍告訴記者，滑縣基金盤子大，還算吃得消，一些人口較少的縣，新農(nóng)合基金已經(jīng)開(kāi)始透支?！　『幽鲜⌒l(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處提供的數(shù)據(jù)顯示，今年1月～2月，該省參合人員住院人次比去年同期增長(zhǎng)26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長(zhǎng)幅度僅為17.12%。近年來(lái)，參合患者向縣外流動(dòng)的比例逐年增加，2011年，在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，占用新農(nóng)合資金的比例為41.73%。

7、同時(shí)，一些參合者“小病大治、沒(méi)病也治”等現(xiàn)象，也造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等趨利現(xiàn)象?！　《Ц斗绞礁母?，就是通過(guò)推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)，控制過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)、控制費(fèi)用的目標(biāo)?！　“凑招l(wèi)生部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，各地都要從2012年開(kāi)始，積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭(zhēng)取到2015年

8、實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。而縣級(jí)醫(yī)院以新農(nóng)合參合病人為主，是支付改革的主要參與方?！　「母锊⒎菃渭冏非罂刭M(fèi)　　對(duì)新農(nóng)合支付方式的徹