許官學：2010年血管擴張劑

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1、血管擴張劑在心血管病中的應用遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科許官學定義廣義:任何直接或間接擴張動靜脈的藥物狹義:直接作用于血管平滑肌的藥物歷史背景第一階段（解剖學階段）：——20世紀70年代以前——認識形成心衰的疾病——心衰是心肌收縮功能不足所致——治療：強心藥（洋地黃）和利尿?第二階段（血流動力學階段）：——20世紀70年代至90年代——認識心衰的血流動力學機制——心衰中前后負荷的作用——治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物心肌收縮力——COHR——CO前負荷——CO（正相關）后負荷——CO（負相關）前負荷血容量（正相關）小V張力（正相關）后負荷心室流出

2、道狹窄（正相關）體肺循環(huán)小A阻力一、治療原理1、降低前負荷——CO↑2、降低后負荷——CO↑前負荷過低——CO反而↓最佳前負荷是改善心功能的最佳方法。過高過低都有弊端。3、改善組織的灌注（實質：繼發(fā)于1.2之上）由于CO↑后，使組織器官的低O2和代酸程度↓，使臟器功能改善（在心腎較明顯）實質：繼發(fā)于1.2基礎之上。4、改善能量代謝（實質：繼發(fā)于1.2之上）（1）擴血管藥使心室容量↓，心室射血阻抗↓（前后負荷↓）→心肌需O2量↓。（2）擴血管藥物可逆轉兒茶酚胺對胰腺βC的抑制，從而使胰島素釋放↑。（1）（2）→改善心肌能量代謝。實質：4的作用也是繼發(fā)于1.

3、2的基礎之上二、擴血管藥的類型及作用據(jù)作用特點分（擴A、擴V、同時擴A/V），擴血管藥對前、后負荷影響的強度情況：見下表：降低前負荷降低后負荷擴靜脈硝酸甘油++++消心痛+++-擴動脈酚妥拉明-+++肼苯達嗪-+++同擴動靜脈硝普鈉++++++哌唑嗪++++ACEI++++PGE1++++三、選擴血管藥指征主據(jù)高排低阻，低排高阻選擇(以下五種情況)1、AMI并泵衰（休克或急性左心功不全）2、難治性心衰（據(jù)心衰亞型選）3、心臟機械性功能異常并心衰（二漏、主漏、乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂）共同點：均能引起左室返流。左室返流：用擴A血管藥左室返流取決于1)瓣膜

4、損傷程度（無法）2)外周阻力大?。〝U血管）4、HP并心衰5、AMI并室間隔穿孔或室壁瘤形成擴A：同3室壁瘤栓塞、頑固性心衰、心律失常主據(jù)B超診斷，多見于前壁心梗。典型：兩個搏動點四、禁忌癥（擴A）1、MS2、AS3、肥厚性梗阻性心肌病合并多見。以MI或AI為主時，可考慮用，但劑量減少。五、選擇藥物據(jù)心衰的三種亞型選用（一）病人有肺充血/淤血癥狀，而無周圍灌注不足表現(xiàn)：主用擴靜脈藥。周圍灌注不足：少尿、皮膚蒼白等（二）無肺充血、有灌注不足：主用擴動脈藥（三）有呼吸困難，少尿的：用同擴動靜脈藥六、監(jiān)測（一）BP一般血壓下降不大于20%（正常范圍的下降）原因：

5、1、改善心室射血阻抗——心輸出量增加導致抵消擴張致血壓下降的副作用。2、作用強度取決于：（1）基礎血壓越高，作用越強，反之亦然注：心衰血壓一般不高。（2）有無對抗劑存在（3）存在個體差異當血壓下降大于20-30%時，必停。測量時間：酚妥拉明起效10分鐘，15分鐘消失。用藥前測一次，用藥后每5分鐘測一次，測5次無變化可用。但滴數(shù)不能隨便加快，加快必則血壓。（二）神志、心率、尿量判斷有效與否和副作用。（三）PtFV1（終末電勢）絕對值由大到小，說明左心功在改善七、聯(lián)合用藥（一）硝普鈉+多巴胺常用于血壓偏低的心衰硝普鈉十多巴酚酊胺常用于BP過低但心衰重多巴酚酊

6、胺的最大副作用：心律失常必用時：三藥合用，減低副作用。多巴胺：強心2-4ug/kg/min升壓4-10ug/kg/min（二）酚妥拉明十多巴胺酚妥拉明十多巴胺+多巴酚酊胺酚妥拉明+NE（抵消后，NE的β作用顯示出來，只強心而不升壓）附：BP受外周阻力、CO、心肌收縮力、HR的影響，其中外周阻力、CO是主要的。八、常用藥物的用法（一）硝酸甘油主用于AMI，心衰也用。10-25mg+10%GS500ml有效濃度20-80ug/min，最大可達200ug/min。副作用：頭痛、面紅、惡心等。硝酸鹽類藥物血液動力學1：擴張容量性靜脈血管，降低前負荷，室壁張力降低

7、，耗氧量降低。2：冠狀動脈，擴張側枝循環(huán)及狹窄90％以下的冠狀動脈。3：抗血小板聚集及血栓形成，與一氧化氮刺激血小板和引起血管擴張有關。4：限制左室重構：降低AMI的心肌伸展。5：不影響心臟傳導系統(tǒng)。（二）酚妥拉明（靜推、靜滴）靜推最佳適應癥：HP伴肺水腫（一般不用）5-10mg+50%GS20-40ml靜推10-15min，每半分鐘測一次BP隨藥進入，BP下降到接近160/95mmHg時停推。降到正常會出現(xiàn)：頭痛、眩暈，即灌注不良綜合征。靜滴：10-20mg+10%GS250-500ml有效濃度0.1-2mg/min副作用：HR↑，心絞痛、腹痛、惡心、

8、嘔吐（三）硝普鈉25-50mg+10%GS500ml滴入濃度起始濃度：15ug/