初 驗(yàn) 申 請 表 格

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1、初驗(yàn)申請表廣州敏城建設(shè)工程有限公司二零一二年十一月二十九日道路、排水工程概況（初驗(yàn)申請）工程名稱路址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開工日期完工日期道路紅線總寬度m道路總長m道路橫斷面形式道路等級□快速路□主干路□次干路□支路提交圖紙□竣工圖□施工圖道路規(guī)格材料規(guī)格結(jié)構(gòu)形式長（m）寬（m）面積(㎡)1、車行道路面□水泥砼□瀝青砼□其他2、人行道面□水泥類□瀝柏類□石板類3、路肩4、明溝底寬＜1m————5、路名牌單位：塊——6、人行鐵護(hù)欄————7、車行道隔離欄————8、擋土墻9、邊坡10、欄桿□石□混凝土———

2、—11、落水管□鑄鐵□PVC————12、側(cè)石□預(yù)制件□現(xiàn)澆13、平石□預(yù)制件□現(xiàn)澆排水1、管徑（cm）φ25φ30φ40φ50φ60φ70雨水管長m污水管長m2、管徑（cm）φ80φ90φ100φ120φ150≥φ150雨水管長m污水管長m4、排水井馬路檢查井馬路沉砂井平入式進(jìn)水井側(cè)入式進(jìn)水井內(nèi)街檢查井出水口（個(gè)）雨水井(座)污水井(座)5、渠箱石暗溝渠箱底寬m渠箱底寬m渠箱底寬m長度(m)6、排污明渠排污明渠：1≤底寬＜5m7、排污河道排污河道：底寬≥5m長度(m)長度(m)合同總造價(jià)（元）計(jì)劃初驗(yàn)時(shí)間說明：1.明溝底

3、寬大于1米的歸入排水工程;2.底寬小于0.6米為小型渠箱，0.6≤底寬＜1m為中型渠箱，底寬大于1米為大型渠箱.是否同意初驗(yàn)：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見填報(bào)人：聯(lián)系電話：時(shí)間：路燈工程概況（初驗(yàn)申請）工程名稱夏港街墩頭基社區(qū)路燈建設(shè)工程路址社區(qū)街道起止里程東基、西基代建單位廣州開發(fā)區(qū)商業(yè)發(fā)展集團(tuán)有限公司設(shè)計(jì)單位廣州市創(chuàng)景市政工程設(shè)計(jì)有限公司監(jiān)理單位廣州永安建設(shè)監(jiān)理有限公司施工單位廣州敏城建設(shè)工程有限公司開工日期2012年10月15日竣工日期2012年11月29日提交圖紙□竣工圖□施工圖燈桿特征高度(m

4、)3.2910.5121544數(shù)量(基)105179型號規(guī)格30W15W線路特征線路規(guī)格埋地電線長度(m)路燈特征路燈類型LED燈汞燈鈉燈節(jié)能燈燈泡總數(shù)量(盞)284燈泡名稱燈具名稱燈具型號燈泡數(shù)量(盞)燈泡功率（w）1530100150200250300400單火庭院燈五火大玉蘭燈草坪燈欄桿燈懸挑燈中桿燈20m左右高桿燈25m以上隧道燈隧道混光燈壁裝式路燈LED燈30W105壁裝式路燈LED燈15w1799小計(jì)其他設(shè)施量10千伏電纜進(jìn)線m箱式或室內(nèi)變電站數(shù)量（座）310千伏電纜線路m名稱1AL.2AL.3AL桿上變壓器（

5、臺）地址西基2座，東基1座合同總造價(jià)（元）482456.52元說明：燈具名稱可按照下列名稱選擇：密封燈具、玻璃罩燈具、隧道燈具、隧道混光燈具、欄桿燈具、升降式燈具、固定式燈具。是否同意初驗(yàn)：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日計(jì)劃初驗(yàn)時(shí)間：填報(bào)人：聯(lián)系電話：時(shí)間：交通設(shè)施工程概況（初驗(yàn)申請）工程名稱路址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開工日期竣工日期道路橫斷面形式車行道寬度m道路等級□快速路□主干路□次干路□支路提交圖紙□竣工圖□施工圖交通設(shè)施名稱材料規(guī)格、結(jié)構(gòu)

6、形式數(shù)量單位造價(jià)（元）1、交通信號燈盞2、交通指示牌塊3、交通標(biāo)志塊4、地面標(biāo)線□熱涂□冷涂線型寬度m長度m面積m2黃線白線箭頭合同總造價(jià)（元）是否同意初驗(yàn)：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見計(jì)劃初驗(yàn)時(shí)間：填報(bào)人：聯(lián)系電話：時(shí)間：橋梁工程概況（初驗(yàn)申請）設(shè)施名稱設(shè)施地址建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開工日期竣工日期結(jié)構(gòu)形式設(shè)計(jì)荷載驗(yàn)算荷載提交圖紙□竣工圖□施工圖移交項(xiàng)目橋□鋼筋砼橋□鋼桁架橋□人行立交橋□石拱橋規(guī)格長（m）：寬、高（m）：面積（㎡）：主橋引橋伸縮縫規(guī)格：地道地道(含車行下立交)圍巖隧道其它設(shè)

7、施量涵洞（管）座——塊石駁岸——土堤——鋼筋砼駁岸——防洪墻□砌體□鋼筋砼——合同總造價(jià)（元）說明：1、本表適用于城市市區(qū)橋梁（水橋、旱橋、立交橋、人行橋、但不包括多孔跨徑總長大于100米以上的橋梁）、圍巖隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含車行下立交）、駁岸、防洪墻（堤）等結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)；2、橋梁面積按投影面積計(jì)算；3、橋梁上的其他設(shè)施數(shù)量分別填寫在道路、排水、路燈、交通工程概況表中。是否同意初驗(yàn)：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見計(jì)劃初驗(yàn)時(shí)間：填報(bào)人：聯(lián)系電話：時(shí)間：供水管道工程概況（初驗(yàn)申請）工程名稱

8、地址起止里程建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開工日期完工日期材料名稱規(guī)格單位數(shù)量備注管道球墨鑄鐵管焊接鋼管塑料管管網(wǎng)附屬設(shè)施蝶閥閘閥排氣閥排泥閥閥門井消火栓工程總造價(jià)（元）是否同意初驗(yàn)：施工（承包）單位評價(jià)意見監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日計(jì)劃初驗(yàn)時(shí)間：填報(bào)人：聯(lián)系電