初 驗 申 請 表 格

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1、初驗申請表廣州敏城建設工程有限公司二零一二年十一月二十九日道路、排水工程概況（初驗申請）工程名稱路址起止里程建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位開工日期完工日期道路紅線總寬度m道路總長m道路橫斷面形式道路等級□快速路□主干路□次干路□支路提交圖紙□竣工圖□施工圖道路規(guī)格材料規(guī)格結(jié)構(gòu)形式長（m）寬（m）面積(㎡)1、車行道路面□水泥砼□瀝青砼□其他2、人行道面□水泥類□瀝柏類□石板類3、路肩4、明溝底寬＜1m————5、路名牌單位：塊——6、人行鐵護欄————7、車行道隔離欄————8、擋土墻9、邊坡10、欄桿□石□混凝土———

2、—11、落水管□鑄鐵□PVC————12、側(cè)石□預制件□現(xiàn)澆13、平石□預制件□現(xiàn)澆排水1、管徑（cm）φ25φ30φ40φ50φ60φ70雨水管長m污水管長m2、管徑（cm）φ80φ90φ100φ120φ150≥φ150雨水管長m污水管長m4、排水井馬路檢查井馬路沉砂井平入式進水井側(cè)入式進水井內(nèi)街檢查井出水口（個）雨水井(座)污水井(座)5、渠箱石暗溝渠箱底寬m渠箱底寬m渠箱底寬m長度(m)6、排污明渠排污明渠：1≤底寬＜5m7、排污河道排污河道：底寬≥5m長度(m)長度(m)合同總造價（元）計劃初驗時間說明：1.明溝底

3、寬大于1米的歸入排水工程;2.底寬小于0.6米為小型渠箱，0.6≤底寬＜1m為中型渠箱，底寬大于1米為大型渠箱.是否同意初驗：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設單位意見填報人：聯(lián)系電話：時間：路燈工程概況（初驗申請）工程名稱夏港街墩頭基社區(qū)路燈建設工程路址社區(qū)街道起止里程東基、西基代建單位廣州開發(fā)區(qū)商業(yè)發(fā)展集團有限公司設計單位廣州市創(chuàng)景市政工程設計有限公司監(jiān)理單位廣州永安建設監(jiān)理有限公司施工單位廣州敏城建設工程有限公司開工日期2012年10月15日竣工日期2012年11月29日提交圖紙□竣工圖□施工圖燈桿特征高度(m

4、)3.2910.5121544數(shù)量(基)105179型號規(guī)格30W15W線路特征線路規(guī)格埋地電線長度(m)路燈特征路燈類型LED燈汞燈鈉燈節(jié)能燈燈泡總數(shù)量(盞)284燈泡名稱燈具名稱燈具型號燈泡數(shù)量(盞)燈泡功率（w）1530100150200250300400單火庭院燈五火大玉蘭燈草坪燈欄桿燈懸挑燈中桿燈20m左右高桿燈25m以上隧道燈隧道混光燈壁裝式路燈LED燈30W105壁裝式路燈LED燈15w1799小計其他設施量10千伏電纜進線m箱式或室內(nèi)變電站數(shù)量（座）310千伏電纜線路m名稱1AL.2AL.3AL桿上變壓器（

5、臺）地址西基2座，東基1座合同總造價（元）482456.52元說明：燈具名稱可按照下列名稱選擇：密封燈具、玻璃罩燈具、隧道燈具、隧道混光燈具、欄桿燈具、升降式燈具、固定式燈具。是否同意初驗：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設單位意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日計劃初驗時間：填報人：聯(lián)系電話：時間：交通設施工程概況（初驗申請）工程名稱路址起止里程建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位開工日期竣工日期道路橫斷面形式車行道寬度m道路等級□快速路□主干路□次干路□支路提交圖紙□竣工圖□施工圖交通設施名稱材料規(guī)格、結(jié)構(gòu)

6、形式數(shù)量單位造價（元）1、交通信號燈盞2、交通指示牌塊3、交通標志塊4、地面標線□熱涂□冷涂線型寬度m長度m面積m2黃線白線箭頭合同總造價（元）是否同意初驗：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設單位意見計劃初驗時間：填報人：聯(lián)系電話：時間：橋梁工程概況（初驗申請）設施名稱設施地址建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位開工日期竣工日期結(jié)構(gòu)形式設計荷載驗算荷載提交圖紙□竣工圖□施工圖移交項目橋□鋼筋砼橋□鋼桁架橋□人行立交橋□石拱橋規(guī)格長（m）：寬、高（m）：面積（㎡）：主橋引橋伸縮縫規(guī)格：地道地道(含車行下立交)圍巖隧道其它設

7、施量涵洞（管）座——塊石駁岸——土堤——鋼筋砼駁岸——防洪墻□砌體□鋼筋砼——合同總造價（元）說明：1、本表適用于城市市區(qū)橋梁（水橋、旱橋、立交橋、人行橋、但不包括多孔跨徑總長大于100米以上的橋梁）、圍巖隧道（不包括穿越江河的隧道）、人行地道（含車行下立交）、駁岸、防洪墻（堤）等結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計；2、橋梁面積按投影面積計算；3、橋梁上的其他設施數(shù)量分別填寫在道路、排水、路燈、交通工程概況表中。是否同意初驗：施工（承包）單位自評意見監(jiān)理單位意見建設單位意見計劃初驗時間：填報人：聯(lián)系電話：時間：供水管道工程概況（初驗申請）工程名稱

8、地址起止里程建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位開工日期完工日期材料名稱規(guī)格單位數(shù)量備注管道球墨鑄鐵管焊接鋼管塑料管管網(wǎng)附屬設施蝶閥閘閥排氣閥排泥閥閥門井消火栓工程總造價（元）是否同意初驗：施工（承包）單位評價意見監(jiān)理單位意見建設單位意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日計劃初驗時間：填報人：聯(lián)系電