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1、壓瘡護理 個案分享胸心三區(qū)張碧妍1234學(xué)習(xí)導(dǎo)航了解皮膚功能壓瘡發(fā)生的因素壓瘡分期、各分期的護理個案分享一、了解皮膚功能（一）感覺的功能溫度、疼痛、壓力（二）保護的功能1、避免身體受到感染2、避免水份及電解質(zhì)的流失3、防止化學(xué)、物理性和輻射線的照射破壞皮膚（三）體溫調(diào)節(jié)功能（四）維持身體形象的作用（五）免疫的功用（六）助維生素D形成的作用皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層——主要由角質(zhì)層與基底層細胞組成，基底層細胞具有分裂增殖與移行能力。真皮層——分為乳頭區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)大部分由膠原和彈性蛋白組成真皮內(nèi)含有許多構(gòu)造，包括有血管、淋巴管、感覺神經(jīng)末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等皮下層——
2、包括蜂窩組織和脂肪組織內(nèi)有真皮下血管叢，給真皮提供血液正常皮膚結(jié)構(gòu)表皮層基礎(chǔ)的膜真皮層皮下脂肪層二、壓瘡發(fā)生的因素（一）局部組織受壓過久（二）皮膚受潮濕的刺激（三）全身營養(yǎng)不良剪切力壓力阻力（一）局部組織受壓過久三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）易受壓部位及骨隆突處坐位：坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。4、坐位（二）皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。潮濕（汗、大小便等）皮膚浸漬、松
3、軟皮膚抵抗力下降易感性增強壓瘡刺激皮膚營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。（三）全身營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的危險因素疾病進食少，食欲下降牙齒缺失或口腔疾患經(jīng)濟困難與社會接觸減少服用多種藥物體重減輕（6個月內(nèi)體重下降10%）生活需要別人幫助年齡超過80歲延緩傷口的愈合年老體弱長期消耗性疾病惡病質(zhì)病人消化吸收障礙者營養(yǎng)不良機體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊壓瘡易發(fā)發(fā)生壓瘡的危險人群老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性
4、增加。肥胖者過重的機體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營養(yǎng)不佳受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護神經(jīng)系統(tǒng)疾病者長期臥床，身體局部組織長期受壓水腫病人水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力疼痛病人強迫體位而活動減少石膏固定病人翻身活動受限，局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激發(fā)熱病人排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人活動減少三、壓瘡分期第一期、第二期、第三期、第四期、懷疑深層組織損傷及無法界定的分期正常皮膚的結(jié)構(gòu)第一期第一期傷口（stage1)皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印，通常在骨隆突處深色皮膚可能看不見變白的情況：它的顏色與周圍皮膚不同解除壓力30分
5、鐘仍有紅印進一步描述該部份組織在之前可能有疼痛、堅硬、柔軟、或與毗鄰的組織比較有較暖或冷的情況。第一期損傷對于深膚色的人，也許難以鑒別。此情況可預(yù)見于高危險的人士。（危險的先兆體征）表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變第二期第二期傷口表皮或/真皮部分剝離，小淺坑，傷口基部呈潮濕粉紅狀，沒有黃色腐肉。亦可呈完整的水泡或已破的水漿水泡進一步描述表現(xiàn)為有光澤的或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這個階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑第三期全皮層缺失，傷口
6、可見到皮下脂肪組織，但未達到骨骼、肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛行、坑道亦可存在。進一步描述深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行，坑道的存在。全皮層損害，涉及肌肉
7、，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液進一步描述懷疑深層組織的損傷皮下軟組織受壓力或剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色，皮膚完整或成充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅硬、柔軟、潮濕或與毗鄰的組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn)。進一步描述在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個在暗黑色創(chuàng)面上的水泡開始。傷口也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。無法界定階段進一步描述要直至去除足夠的腐肉及或焦痂；傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂
8、（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體
