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1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科顧宇彤如何學(xué)習(xí)機(jī)械通氣了解呼吸機(jī)簡(jiǎn)單構(gòu)造和管道連接各通氣模式意義、參數(shù)設(shè)置、工作原理、監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常人呼吸生理與參數(shù)設(shè)置不同疾病呼吸病理生理與參數(shù)設(shè)置人機(jī)同步的觀察與調(diào)節(jié)報(bào)警設(shè)置、各種報(bào)警時(shí)需要考慮的問(wèn)題以及臨床思維機(jī)械通氣與呼衰搶救呼吸病理生理是成功機(jī)械通氣的關(guān)鍵呼吸病理生理－肺功能－機(jī)械通氣設(shè)置－通氣效果監(jiān)測(cè)P－V曲線的監(jiān)測(cè)FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV二氧化碳分壓－肺泡分鐘通氣量曲線PaCO2MV2L/分80mmHg定義呼吸機(jī)與
2、患者的連接無(wú)需建立人工氣道的機(jī)械通氣種類：面罩機(jī)械通氣：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 負(fù)壓通氣 胸壁振蕩機(jī)械通氣 體外膈肌起博無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)對(duì)通氣的影響死腔氣道阻力密閉性通氣穩(wěn)定性分泌物引流口鼻面罩大（100－150ml）小較差差主動(dòng)氣管插管小增加5－9cmH2O好好被動(dòng)口鼻面罩機(jī)械通氣優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、方便靈活、并發(fā)癥少缺點(diǎn)：1、密閉性、穩(wěn)定性差 2、易胃腸脹氣 3、痰液引流需醫(yī)患主動(dòng)配合 4、醫(yī)療護(hù)理要求高口鼻面罩通氣適應(yīng)征原則上適應(yīng)任何呼吸衰竭療效較好的適應(yīng)征睡眠呼吸暫停綜合癥COPD/哮喘呼衰 心源性
3、肺水腫 有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫口鼻面罩通氣禁忌征絕對(duì)禁忌癥：無(wú)自主呼吸功能 痰液、嘔吐物窒息 顏面損傷或畸形相對(duì)禁忌癥：昏迷、上消化道出血、胃腸嚴(yán)重脹氣 大量漏氣、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、 需很高通氣壓力、煩躁不安不能耐受口鼻面罩機(jī)械通氣呼吸機(jī)選擇 －對(duì)呼吸機(jī)的要求同步功能觸發(fā)靈敏度高吸呼氣轉(zhuǎn)換漏氣補(bǔ)償口鼻面罩機(jī)械通氣呼吸機(jī)選擇較適合機(jī)型：BiPAP呼吸機(jī) －COPD、哮喘呼衰、睡眠呼吸暫停肺水腫有BiPAP模式的呼吸機(jī)－ARDS、肺間質(zhì)纖維化其它呼吸機(jī)選擇依據(jù)： 患者呼吸頻率 呼吸機(jī)正常工作對(duì)密閉性的要求口鼻面罩機(jī)
4、械通氣連接呼吸機(jī)調(diào)試及與管道連接面罩與氧氣連接面罩與患者連接面罩與管道連接口鼻面罩機(jī)械通氣模式選擇壓力模式優(yōu)于容量模式較好模式：BiPAPPSV BIPAPBiPAP高壓與低壓的切換與呼吸同步吸氣 呼氣BIPAP高壓與低壓的切換可調(diào)節(jié)，高壓相允許自主呼吸，低壓相自主觸發(fā)后按PSV通氣BiPAP與PSV異同相同：均為壓力模式，壓力時(shí)間波形相同區(qū)別：供氣伐管道觸發(fā)調(diào)節(jié)漏氣補(bǔ)償吸呼氣轉(zhuǎn)換T模式BiPAP伺服伐單向直接不能有有些可調(diào)有PSV按需伐雙向可調(diào)無(wú)多不可調(diào)無(wú)討論：PSV通氣效率較高？BIPAP較
5、PSV更適合無(wú)創(chuàng)通氣？BiPAP呼吸機(jī)調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣動(dòng)力： 支持壓力＋呼吸負(fù)壓通氣阻力： 氣道阻力 肺彈性阻力 胸廓彈性阻力各參數(shù)的調(diào)節(jié)取決于各病種呼吸病理生理共性和不同患者的個(gè)性BiPAP呼吸機(jī)調(diào)節(jié)模式種類：STS/TS/T模式：1、設(shè)置頻率為時(shí)間切換次數(shù) 2、自主呼吸頻率大于設(shè)置頻率，T不起作用 自主呼吸頻率小于設(shè)置頻率，補(bǔ)足設(shè)置頻率 3、大部分呼吸機(jī)在時(shí)間觸發(fā)窗內(nèi)與呼吸同步 4、T頻率滿足最低需要，盡量低于自主呼吸頻率 5、吸呼比正常1：2，根據(jù)病情調(diào)節(jié)BiPAP呼吸機(jī)調(diào)節(jié)IPAP：8－10
6、cmH2O起逐步上調(diào)至理想壓力EPAP：3－4cmH2O,根據(jù)1、觸發(fā)靈敏度 2、內(nèi)原性PEEP 3、SaO2和PaO2上下調(diào)節(jié)延遲升壓功能(Ramp)：從最低的3mbar開始，在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)緩步升至工作壓力吸氣壓力變化斜率（riseslope)最長(zhǎng)吸氣時(shí)間與最短吸氣時(shí)間吸呼氣轉(zhuǎn)換無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)如何指導(dǎo)患者配合治療？呼吸形式如何與醫(yī)護(hù)人員交流如何咳痰應(yīng)急處理：嘔吐時(shí)怎么辦？通氣效果觀察－臨床觀察是否漏氣患者主訴： 壓迫感、吸不到氣、氣流太大、呼不出氣人機(jī)是否同步呼吸形式和幅度咳嗽、咳痰能力胃腸脹氣情況通
7、氣效果觀察－監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：IPAP、EPAP、f、VT、MV、漏氣補(bǔ)償 壓力－時(shí)間波形、流速－時(shí)間波形SaO2血?dú)夥治觯和獠蛔?、換氣障礙、通氣不足合并換氣障礙 通氣量與PaCO2關(guān)系曲線、代償時(shí)間治療目標(biāo)呼衰未代償：盡快使PaCO2下降呼衰代償：3日內(nèi)使PaCO2逐步下降慢性呼衰PaCO2糾正至代償期水平高PaCO2(>80mmHg)通氣量設(shè)置關(guān)注組織氧供無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效和地位回顧性調(diào)查2000年1月～2003年3月中山醫(yī)院肺科收治經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣（FMMV）治療的患者168例，成功脫
8、機(jī)143例FMMV治療各種類型呼吸衰竭總有效率85.1％Ⅱ型呼衰有效率90.1％，明顯高于Ⅰ型呼衰（41.2％，P<0.01）。FMMV治療COPD呼衰成功率為88.5％，高于ARDS（成功率50％，P<0.01）。上海醫(yī)學(xué)2004；27：168－172經(jīng)面罩機(jī)械通氣常見失敗原因分析表1FMMV成功組和失敗組患者入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)獗容^Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰成功組失敗組P值成功組失敗組P值例數(shù)71013615PH7.45±0.027.42±0.050.1717.28±0.077.
