鄒余糧教授三甲指導(dǎo)(新)

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1、各臨床洪技科室:兩周前，我們邀請(qǐng)外院專家來院指導(dǎo)，只看了骨一科和腦血管病三科，就涉及到的部分問題，做了精辟的闡述和指導(dǎo)。茲將指導(dǎo)內(nèi)容作部分摘錄，請(qǐng)大家積極認(rèn)真借鑒，找出我們的差距，盡快整改。因?yàn)槭卿浺魞?nèi)容剪輯，可能存在某些邏輯順序及編排瑕疵，請(qǐng)包涵。三甲辦2016-12-09外科：一、抗生素的管理1、預(yù)防性抗生素的比例偏高，正確使用抗生素2、用藥時(shí)機(jī)要正確：%1術(shù)前30分鐘以內(nèi)；%1種類要正確，二代（頭抱）以下；%1如果要追加，追加要有指征，女口：手術(shù)3小時(shí)以上；出血量1500ML；%1比例要有適當(dāng)?shù)目刂?，預(yù)防性抗生素也是有指征的，如糖尿病患者,高齡患者，病情、合并癥、是否易感染人群；%1如

2、果說預(yù)防性抗生素超標(biāo)（30%）了，那就說明抗生素治理不到位,那說明其他管理體系沒有跟上，如院感管理體系、供應(yīng)管理體系、手術(shù)管理體系、醫(yī)生的無菌操作、手衛(wèi)生管理體系沒到位%1事實(shí)說明：合理運(yùn)用抗生素，病人感染率沒有提高?？股毓芾硪椋阂?yàn)橛幸活惽锌?，沒有感染；質(zhì)控要定目標(biāo)，科室層面要有抗生素的目標(biāo)管理，藥占比的管理冃標(biāo)，要會(huì)分析。二、分級(jí)授權(quán)具體到每個(gè)人的分級(jí)授權(quán)管理，科室留有科室層面的討論、審核的印記、途徑以及批復(fù)回來的文件。三、高值耗材（上了1000元的）追蹤管理1、要實(shí)現(xiàn)高值耗材可追溯管理（查看條形碼、合格證）；2、高值耗材不能直接由廠家送，中間失控環(huán)節(jié)太多，采供部門在手術(shù)室要有二級(jí)控

3、制，首先耗材本身的質(zhì)量控制市設(shè)備部管理，二是院感的質(zhì)量控制要供應(yīng)室管，一個(gè)是效期管理，二個(gè)是密封管理，三是消毒到不到位的管理，這樣醫(yī)院的質(zhì)量管理才能有保障。3、高值耗材的使用：有沒有給患者提供不同廠家、批次、價(jià)格的高值耗材可選擇；4、知情同意書談話上要體現(xiàn)給患者不同診療方案，讓患者要有選擇打個(gè)勾或者畫個(gè)圈；5、要有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，主要是有沒有合并癥；6、麻醉前要有訪視，還要有拔管后在留觀室，要有評(píng)價(jià)過程；7、缺陷有：一是手術(shù)的分級(jí)授權(quán)；二是合理應(yīng)用抗生素應(yīng)控制在國(guó)標(biāo)范圍之內(nèi);三、合理應(yīng)用：感染性病例不能經(jīng)驗(yàn)性用藥，要有培養(yǎng)用藥（10例中至少要有3例），用藥時(shí)間不規(guī)范；8、感染性病例要分清楚社區(qū)感

4、染還是院內(nèi)感染；血氧濃度不規(guī)范。四、留觀超72小時(shí)患者管理相關(guān)制度（查看一例創(chuàng)傷患者病歷）1、例數(shù)多了要整理，進(jìn)行質(zhì)量分析，單個(gè)的要進(jìn)行階段小結(jié)，分析、討論，作為質(zhì)量控制的單個(gè)病歷；2、追蹤個(gè)例（復(fù)合創(chuàng)傷患者）；A、先問患者為在急診待了多長(zhǎng)時(shí)間？怎么住進(jìn)來的？這就看醫(yī)院綠色通道的建立，6種急診重點(diǎn)疾病的監(jiān)控；B、患者的就醫(yī)過程：與120是如何對(duì)接的?會(huì)診制度的落實(shí)（先請(qǐng)誰,后請(qǐng)誰，會(huì)診的時(shí)限性）；C、如何定科的？（多學(xué)科診療）有沒有推諉病人、是首診負(fù)責(zé)制還是病情第一？核心條款（23.2.2；D、要有6種重點(diǎn)疾病的的登記和匯總，沒有就視為D；牽涉《留觀超72小時(shí)患者管理相關(guān)制度》原因是：a扯皮

5、；b糾紛；c不符合醫(yī)保政策，利益沒有保障的患者；d沒有得到最專業(yè)的的診療。五、臨床路徑、單病種1、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范診療行為；2、定期進(jìn)行總結(jié)分析，如圖表、時(shí)間表、柱狀圖等；3、各科室要有開展路徑的表單。%1.臨床科室輸血專項(xiàng)治理1、輸血專向管理，合理用血情況：①輸血中請(qǐng)單是否完整；②輸血指征是否有；③輸血的病程是否記錄完整，輸血的病程記錄能否反應(yīng)輸血前患者表現(xiàn)，輸血以后患者的癥狀和體征的改變，如牽扯手術(shù)科室會(huì)查自體輸血有沒有做？所占的比例？（患者用血的分析）肯定要檢查病歷，查合理用血的分析，申請(qǐng)單、指征、病程記錄記錄的完整性，是否符合患者病情，輸血前后病情變化。%1.質(zhì)控小組1、質(zhì)控小組的

6、活動(dòng)記錄一定要有，質(zhì)控小組的活動(dòng)記錄，除質(zhì)控目標(biāo)是三甲要達(dá)到的以外，還要內(nèi)容充實(shí)，不僅僅是培訓(xùn)記錄，講課記錄，關(guān)鍵是針對(duì)臨床的薄弱環(huán)節(jié)所做的改進(jìn)。如認(rèn)識(shí)不清的就做培訓(xùn);指征把握不嚴(yán)的，質(zhì)控小組要嚴(yán)格把握指征，進(jìn)行相應(yīng)的處置。措施一是教育，二是適當(dāng)?shù)呐c績(jī)效掛鉤。主要是這你對(duì)于質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中的一個(gè)項(xiàng)目管理。2、一最大的資料庫(kù)就是每個(gè)醫(yī)半做到，體現(xiàn)在病歷上，各種制度有落實(shí)。二是相關(guān)的資料主要是反映改進(jìn)，要有分析、總結(jié)、有作為落到實(shí)處，不是應(yīng)付照抄。3、質(zhì)控小組是院科兩級(jí)質(zhì)量控制，科室的質(zhì)控小組組長(zhǎng)就是主任，成員是護(hù)士長(zhǎng)和高年資醫(yī)師組成。定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，也可以進(jìn)行專項(xiàng)檢查如合理用藥、抗生

7、素專項(xiàng)管理等，質(zhì)控小組可以對(duì)人員的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)診療常規(guī)、新技術(shù)、新項(xiàng)目的督管，培訓(xùn)等。4、對(duì)科室的質(zhì)控小組要有考核。%1.二次重返手術(shù)1、手術(shù)分級(jí)授權(quán)；2、除傷口感染外其他疾病的討論；3、非計(jì)劃再次手術(shù)及時(shí)上報(bào)；4、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；5、術(shù)后、術(shù)前討論；6、發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)立即上報(bào)不良事件。%1.多重耐藥菌的管理1、床頭、門上要有標(biāo)識(shí)（幾種耐藥幾個(gè)標(biāo)識(shí)）2、是單間隔離還是床頭圍擋？3、手衛(wèi)生設(shè)施4、代謝產(chǎn)物的