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1、CRRT簡(jiǎn)介WhatisCRRTConstitutionandimplementationofCRRTApplicationofCRRT123CONTENTS1WhatisCRRTCRRT定義ContinuousRenalReplacementTherapy(連續(xù)性腎臟替代治療)所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。特點(diǎn)以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除體內(nèi)多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。特點(diǎn)其更符合生理狀
2、態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，容量波動(dòng)小，溶質(zhì)清除率高，有利于營(yíng)養(yǎng)改善及清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。2ConstitutionandimplementationofCRRTCRRT的構(gòu)成與實(shí)施ABC提供充分的血流量持續(xù)血濾150-200ml/min持久的開(kāi)放性無(wú)官腔的阻塞，打折，血栓形成對(duì)血管內(nèi)皮損傷小靜脈血栓形成，狹窄風(fēng)險(xiǎn)最小功能良好的血管通路是充分腎臟替代治療的絕對(duì)必要條件血管通路12臨時(shí)永久動(dòng)脈-靜脈；靜脈-靜脈（直接穿刺，中心靜脈穿刺）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；皮下隧道----帶扣深靜脈導(dǎo)管血管通路123材料：雙腔血
3、濾管，為一單針雙腔導(dǎo)管。部位：股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈導(dǎo)管流量：新生兒、嬰幼兒：10-20ml/kg.min；兒童：4-6ml/kg.min；成人：2-4ml/kg.min。右頸內(nèi)靜脈股靜脈左頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈RRT置管位置選擇頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)1患者大多臥床2開(kāi)放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管增加感染風(fēng)險(xiǎn)。3ICU中常選擇股靜脈材質(zhì)：聚氨酯硅膠聚乙烯四氟乙烯非隧道式導(dǎo)管：雙腔導(dǎo)管三腔導(dǎo)管血液凈化導(dǎo)管導(dǎo)管構(gòu)成與特點(diǎn)可塑形YOU-BENDYANCHATM延長(zhǎng)管可旋轉(zhuǎn)縫合翼G+ARD抗菌技術(shù)柔軟尖端血液凈化
4、導(dǎo)管的外部結(jié)構(gòu)管腔結(jié)構(gòu)（橫截面）：同心圓內(nèi)外排列側(cè)側(cè)排列血液凈化導(dǎo)管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)血液凈化導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)引血端：血液引出端；遠(yuǎn)心端側(cè)開(kāi)孔引血壓：負(fù)壓；負(fù)壓不能過(guò)大（不超過(guò)-300mmHg）過(guò)大引起RBC，血管壁損傷回血端：血液回流端；近心端側(cè)開(kāi)孔回血壓：正壓；正壓壓力≤150mmHg，壓力過(guò)大提示管腔阻塞，血液回流受阻。引血端與回血端目前臨床應(yīng)用的雙控導(dǎo)管可達(dá)350-450ml/min基本要求血流量＞200ml/minIRRT需要血流量250-400ml/minCRRT需要血流量180-200ml/min導(dǎo)管的基本血流量管尖位置是保證血流
5、量、減少再循環(huán)的重要因素右側(cè)頸內(nèi)靜脈12-15cm，左側(cè)頸內(nèi)經(jīng)脈15-20cm；股靜脈導(dǎo)管20-25cm導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)管尖端位置與血流量的關(guān)系血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液用法血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液輸入方法血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液輸入方法成人35-45ml/kg/h兒童1-1.5L/kg.D血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液用量01盡量減輕濾器和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng)02長(zhǎng)期保持濾器與體外管路的開(kāi)放功能03最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率CRRT抗凝用量小，可以維持足夠的體外濾器和血路開(kāi)放時(shí)間檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行對(duì)管路和濾器的生物相容性沒(méi)有影響或影響
6、很小有合適的拮抗劑以對(duì)抗過(guò)量作用時(shí)間短，且抗凝作用局限于濾器內(nèi)長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)抗凝藥物要求原則是個(gè)體化，動(dòng)態(tài)化調(diào)整1采用前稀釋?zhuān)脫Q液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量。2采用后稀釋?zhuān)脫Q液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量。3合理選擇抗凝藥物和劑量抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和劇集抗凝血酶抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性肝素CRRT抗凝藥物作用機(jī)制前列環(huán)素及其衍生物低分子肝素枸櫞酸水蛭素阿加曲班重組人活化蛋白C濾器作用清除體內(nèi)多余的水分1243濾器的作用調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡清除代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)能連續(xù)使用一二三四
7、膜通透性高生物相容性高，不激活補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)凝血系統(tǒng)影響小理想濾器的要求濾器的結(jié)構(gòu)隔著半透膜的兩個(gè)腔(膜內(nèi)外)CRRT濾器的基本機(jī)構(gòu)高截留分子量膜濾器的發(fā)展趨勢(shì)增大膜孔直徑，>10nm，清除大分子50-100KD包被吸附劑膜包被新型吸附劑，改善生物相容性非選擇性吸附；選擇性吸附（內(nèi)毒素）包被多粘菌素膜生物人工腎清除內(nèi)毒素改善Sepsisshock患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)包被有人近曲腎小管細(xì)胞降低血漿炎癥介質(zhì)、減少血管活性藥劑量3ApplicationofCRRT1橫紋肌溶解2中毒3適應(yīng)癥CRRT適應(yīng)癥46587頑固性心力衰竭重度血鈉異常心臟
8、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征全身感染急性腎功能衰竭CRRT禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌1.嚴(yán)重的凝血功能障礙；2.嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。hanks
