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1、軹城實驗中學家校溝通調(diào)查表?學生姓名：___________班級：_______家長姓名：___________尊敬的家長：為了使您的孩子進一步增強文明禮儀意識，養(yǎng)成良好的行為習慣，現(xiàn)結(jié)合我?！吨袑W生文明禮儀養(yǎng)成教育的實踐與研究》德育課題，對學生在家庭、社區(qū)的文明禮儀情況進行調(diào)查，請您在百忙之中如實填寫以下問卷，并以此為契機對孩子進行文明禮貌教育，讓孩子健康、快樂地成長！下面的問題，敬請您從備選答案中選擇一個填寫，謝謝！1、起床后或睡覺前，您的孩子會說“早上好”“晚安”一類的話語嗎？（）A、經(jīng)常

2、會說B、有時會說C、從來沒有說過2、您的孩子在上學前會說“我去學校了”，放學回家時說“我回來了”一類的話語嗎？（）A、經(jīng)常會說B、有時會說C、從來沒有說過3、您的孩子用餐前能主動洗手嗎？（）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到4、家中來客時，您的孩子能夠做到熱情禮貌，主動為客人倒茶，與客人交談文明，大人講話不打擾嗎？（）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到5、您的孩子是否做到每天服裝整潔干凈？（）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到6、您的孩子用餐時是否能做到不大聲說話，不伏桌端碗吃飯？（

3、）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到7、您的孩子吃完飯后會對還沒吃完飯的人說“請慢用！”嗎？（）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到8、父母批評教育時，您的孩子能夠做到不頂嘴嗎？（）A、基本能做到B、有時能做到C、做不到9、您的孩子向人問好時，能做到聲音響亮、清晰嗎？（）A、經(jīng)常B、偶爾C、幾乎沒有10、您的孩子與同伴交流時能使用禮貌用語嗎？（）A、基本能做到B、有時做到C、做不到11、您的孩子見到鄰里能夠主動招呼問好嗎？（）A、基本能做到B、有時做到C、做不到12、您的孩子和鄰里孩子玩游

4、戲時，能做到互相謙讓，友好相處嗎？（）.A、能做到.B、有時做到C、幾乎不能13、您的孩子用餐時能否先讓長輩就餐嗎？（）A、能B、有時能C、不能做到14、和您一起外出時，您的孩子能做到不隨地吐痰，亂扔垃圾嗎？（）A、能做到B有時做到C、經(jīng)常做不到15、和您一起接待客人時，您的孩子能做到不隨便拿或動客人的東西嗎？（）A、能做到B有時做到C、經(jīng)常做不到16、您的孩子用餐時能做到不搶吃自己喜歡的菜嗎？（）A、能B、有時能C、不能17、您的孩子在進入你的房間時是否能先敲門，再進入房間？（）A、基本能做到

5、B、有時能做到C、不能做到.18、您的孩子能在家接聽電話時是否運用禮貌用語嗎？（）A、基本能B、有時能C、不能19、長輩生日時，母親節(jié)、父親節(jié)，孩子會送上溫馨的問候嗎？A、基本會做到B、有時會做到C、不能做到20、您的孩子在公共場所是否能做到不大聲喧鬧？（）A、基本能B、有時能C、不能?21、對于教育孩子,您覺得最重要的是什么???????22、您能為孩子和孩子的班級做些什么?????23、目前針對您的孩子最需要解決的問題是:??再次感謝您的配合，祝您身體健康，工作順利，家庭幸福！