瀹舵牎娌熼€氳皟鏌ヨ〃 (2).doc

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1、軹城實(shí)驗(yàn)中學(xué)家校溝通調(diào)查表?學(xué)生姓名：___________班級(jí)：_______家長(zhǎng)姓名：___________尊敬的家長(zhǎng)：為了使您的孩子進(jìn)一步增強(qiáng)文明禮儀意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，現(xiàn)結(jié)合我?！吨袑W(xué)生文明禮儀養(yǎng)成教育的實(shí)踐與研究》德育課題，對(duì)學(xué)生在家庭、社區(qū)的文明禮儀情況進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)您在百忙之中如實(shí)填寫(xiě)以下問(wèn)卷，并以此為契機(jī)對(duì)孩子進(jìn)行文明禮貌教育，讓孩子健康、快樂(lè)地成長(zhǎng)！下面的問(wèn)題，敬請(qǐng)您從備選答案中選擇一個(gè)填寫(xiě)，謝謝！1、起床后或睡覺(jué)前，您的孩子會(huì)說(shuō)“早上好”“晚安”一類的話語(yǔ)嗎？（）A、經(jīng)常

2、會(huì)說(shuō)B、有時(shí)會(huì)說(shuō)C、從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)2、您的孩子在上學(xué)前會(huì)說(shuō)“我去學(xué)校了”，放學(xué)回家時(shí)說(shuō)“我回來(lái)了”一類的話語(yǔ)嗎？（）A、經(jīng)常會(huì)說(shuō)B、有時(shí)會(huì)說(shuō)C、從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)3、您的孩子用餐前能主動(dòng)洗手嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到4、家中來(lái)客時(shí)，您的孩子能夠做到熱情禮貌，主動(dòng)為客人倒茶，與客人交談文明，大人講話不打擾嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到5、您的孩子是否做到每天服裝整潔干凈？（）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到6、您的孩子用餐時(shí)是否能做到不大聲說(shuō)話，不伏桌端碗吃飯？（

3、）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到7、您的孩子吃完飯后會(huì)對(duì)還沒(méi)吃完飯的人說(shuō)“請(qǐng)慢用！”嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到8、父母批評(píng)教育時(shí)，您的孩子能夠做到不頂嘴嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)能做到C、做不到9、您的孩子向人問(wèn)好時(shí)，能做到聲音響亮、清晰嗎？（）A、經(jīng)常B、偶爾C、幾乎沒(méi)有10、您的孩子與同伴交流時(shí)能使用禮貌用語(yǔ)嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)做到C、做不到11、您的孩子見(jiàn)到鄰里能夠主動(dòng)招呼問(wèn)好嗎？（）A、基本能做到B、有時(shí)做到C、做不到12、您的孩子和鄰里孩子玩游

4、戲時(shí)，能做到互相謙讓，友好相處嗎？（）.A、能做到.B、有時(shí)做到C、幾乎不能13、您的孩子用餐時(shí)能否先讓長(zhǎng)輩就餐嗎？（）A、能B、有時(shí)能C、不能做到14、和您一起外出時(shí)，您的孩子能做到不隨地吐痰，亂扔垃圾嗎？（）A、能做到B有時(shí)做到C、經(jīng)常做不到15、和您一起接待客人時(shí)，您的孩子能做到不隨便拿或動(dòng)客人的東西嗎？（）A、能做到B有時(shí)做到C、經(jīng)常做不到16、您的孩子用餐時(shí)能做到不搶吃自己喜歡的菜嗎？（）A、能B、有時(shí)能C、不能17、您的孩子在進(jìn)入你的房間時(shí)是否能先敲門(mén)，再進(jìn)入房間？（）A、基本能做到

5、B、有時(shí)能做到C、不能做到.18、您的孩子能在家接聽(tīng)電話時(shí)是否運(yùn)用禮貌用語(yǔ)嗎？（）A、基本能B、有時(shí)能C、不能19、長(zhǎng)輩生日時(shí)，母親節(jié)、父親節(jié)，孩子會(huì)送上溫馨的問(wèn)候嗎？A、基本會(huì)做到B、有時(shí)會(huì)做到C、不能做到20、您的孩子在公共場(chǎng)所是否能做到不大聲喧鬧？（）A、基本能B、有時(shí)能C、不能?21、對(duì)于教育孩子,您覺(jué)得最重要的是什么???????22、您能為孩子和孩子的班級(jí)做些什么?????23、目前針對(duì)您的孩子最需要解決的問(wèn)題是:??再次感謝您的配合，祝您身體健康，工作順利，家庭幸福！