社區(qū)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)入網(wǎng)協(xié)議書

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1、來至www.920txt.com920小說網(wǎng)社區(qū)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)協(xié)議書甲方：太原市中心醫(yī)院心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心乙方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為了使心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)惠及社區(qū)居民，太原市中心醫(yī)院心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商共同建立社區(qū)居民心臟監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)簽訂遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)協(xié)議書如下：一、從即日起，雙方同意合作，甲方對(duì)乙方所提供患者進(jìn)行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。二、甲方承諾下列服務(wù)項(xiàng)目：1、甲方免費(fèi)為乙方提供心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備。2、免費(fèi)培訓(xùn)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)人員，包括心電圖診斷、監(jiān)測(cè)儀的操作和設(shè)置。3、對(duì)于各協(xié)作社區(qū)所傳至我院

2、的遠(yuǎn)程心電圖片，甲方負(fù)責(zé)診斷，若需專家指導(dǎo)治療者，甲方將安排專家免費(fèi)咨詢。對(duì)于協(xié)作社區(qū)的心血管病患者每年可免費(fèi)接受20名患者來中心會(huì)診。三、乙方需提供的條件：1、乙方應(yīng)提供電腦一臺(tái)、打印機(jī)一臺(tái)，并保證網(wǎng)絡(luò)暢通。2、要求乙方每臺(tái)設(shè)備保證一定的使用率（每月不少于10人次），連續(xù)三個(gè)月不能達(dá)標(biāo)者甲方有權(quán)收回監(jiān)護(hù)設(shè)備。3、乙方有義務(wù)選派人員參加甲方的培訓(xùn)，并保證工作的連續(xù)性。四、項(xiàng)目收費(fèi)按照社區(qū)衛(wèi)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)117元/人次（前三個(gè)月按90元/人次），甲乙雙方各收取一半的費(fèi)用。乙方需予交1000元服務(wù)費(fèi)，每次費(fèi)用從中扣除。五、雙

3、方簽訂協(xié)議后，乙方需掛“太原市中心醫(yī)院遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測(cè)站”牌匾。牌匾由甲方統(tǒng)一制作。甲方簽字：乙方簽字：（公章）（公章）年月日年月日太原市中心醫(yī)院心臟監(jiān)測(cè)中心社區(qū)聯(lián)網(wǎng)登記卡編號(hào)社區(qū)名稱入網(wǎng)時(shí)間機(jī)器號(hào)碼所屬單位名稱傳真號(hào)碼聯(lián)系人(社區(qū))聯(lián)系電話聯(lián)絡(luò)人(中心)預(yù)交費(fèi)用(元)：日期：太原市中心醫(yī)院心臟監(jiān)測(cè)中心心臟健康服務(wù)會(huì)員檔案檔案號(hào)建檔日期建檔醫(yī)生責(zé)任人姓名性別出生年月籍貫職業(yè)民族婚姻血型藥物過敏月經(jīng)史身份證號(hào)聯(lián)系電話現(xiàn)住址工作單位醫(yī)療費(fèi)用形式入戶調(diào)查檢查時(shí)間身高體重血壓吸煙情況膳食情況飲酒情況鍛煉健康知曉程度評(píng)價(jià)年月日CM

4、kgmmHg種類結(jié)果支/日吸煙史葷素咸淡克/周種類無初中高心臟基本狀況心電圖診斷：心電向量圖：心臟超聲：胸片：實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三脂其它：病程記錄現(xiàn)病史：既往史：臨床診斷：治療意見：建議復(fù)診時(shí)間：心臟監(jiān)測(cè)時(shí)間：心臟監(jiān)測(cè)記錄第次時(shí)間月日時(shí)至月日時(shí)共小時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果會(huì)員簽字：處理意見：醫(yī)生簽字：