社區(qū)遠程心電監(jiān)護入網(wǎng)協(xié)議書

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1、來至www.920txt.com920小說網(wǎng)社區(qū)遠程心臟監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)服務(wù)協(xié)議書甲方：太原市中心醫(yī)院心臟遠程監(jiān)護中心乙方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為了使心臟遠程監(jiān)護惠及社區(qū)居民，太原市中心醫(yī)院心臟遠程監(jiān)護中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙方協(xié)商共同建立社區(qū)居民心臟監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)簽訂遠程心臟監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)服務(wù)協(xié)議書如下：一、從即日起，雙方同意合作，甲方對乙方所提供患者進行心臟遠程監(jiān)測。二、甲方承諾下列服務(wù)項目：1、甲方免費為乙方提供心臟遠程監(jiān)護設(shè)備。2、免費培訓心電圖遠程監(jiān)測人員，包括心電圖診斷、監(jiān)測儀的操作和設(shè)置。3、對于各協(xié)作社區(qū)所傳至我院

2、的遠程心電圖片，甲方負責診斷，若需專家指導治療者，甲方將安排專家免費咨詢。對于協(xié)作社區(qū)的心血管病患者每年可免費接受20名患者來中心會診。三、乙方需提供的條件：1、乙方應(yīng)提供電腦一臺、打印機一臺，并保證網(wǎng)絡(luò)暢通。2、要求乙方每臺設(shè)備保證一定的使用率（每月不少于10人次），連續(xù)三個月不能達標者甲方有權(quán)收回監(jiān)護設(shè)備。3、乙方有義務(wù)選派人員參加甲方的培訓，并保證工作的連續(xù)性。四、項目收費按照社區(qū)衛(wèi)生收費標準117元/人次（前三個月按90元/人次），甲乙雙方各收取一半的費用。乙方需予交1000元服務(wù)費，每次費用從中扣除。五、雙

3、方簽訂協(xié)議后，乙方需掛“太原市中心醫(yī)院遠程心臟監(jiān)測站”牌匾。牌匾由甲方統(tǒng)一制作。甲方簽字：乙方簽字：（公章）（公章）年月日年月日太原市中心醫(yī)院心臟監(jiān)測中心社區(qū)聯(lián)網(wǎng)登記卡編號社區(qū)名稱入網(wǎng)時間機器號碼所屬單位名稱傳真號碼聯(lián)系人(社區(qū))聯(lián)系電話聯(lián)絡(luò)人(中心)預(yù)交費用(元)：日期：太原市中心醫(yī)院心臟監(jiān)測中心心臟健康服務(wù)會員檔案檔案號建檔日期建檔醫(yī)生責任人姓名性別出生年月籍貫職業(yè)民族婚姻血型藥物過敏月經(jīng)史身份證號聯(lián)系電話現(xiàn)住址工作單位醫(yī)療費用形式入戶調(diào)查檢查時間身高體重血壓吸煙情況膳食情況飲酒情況鍛煉健康知曉程度評價年月日CM

4、kgmmHg種類結(jié)果支/日吸煙史葷素咸淡克/周種類無初中高心臟基本狀況心電圖診斷：心電向量圖：心臟超聲：胸片：實驗室檢查：甘油三脂其它：病程記錄現(xiàn)病史：既往史：臨床診斷：治療意見：建議復(fù)診時間：心臟監(jiān)測時間：心臟監(jiān)測記錄第次時間月日時至月日時共小時監(jiān)測結(jié)果會員簽字：處理意見：醫(yī)生簽字：