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1、惡性室性心律失常的治療隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素在CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑時期隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動惡性室性心律失常定義：
2、惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動惡性室性心律失常病因：器質(zhì)性心臟病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質(zhì)性心臟病LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動，等惡性室性心律失常類型：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單
3、形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動急診心律失常處理程序惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則病人的評價：——病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況——
4、房顫/房撲——窄QRS心動過速——穩(wěn)定的寬QRS心動過速——室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則房顫/房撲——評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則窄QRS心動過速：——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治療惡性室性心律失常的 急診處
5、理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律
6、失常的 急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）惡性室性心律失常的 急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉室顫/無脈搏室速處理程序關(guān)于急診治療的目標治療的目標
7、——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目標預(yù)防發(fā)作在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡
8、血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果可以
