簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)ppt課件.ppt

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1、簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)衛(wèi)生部在2010年《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)》一文中指出：“為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量”。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）13號(hào)）（五）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量14、取消不必要的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書(shū)，臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)衛(wèi)生部護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范簡(jiǎn)化表格式護(hù)士需要

2、填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單日、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄除了病重、病危病人其他都不用寫(xiě)了？不安切忌心浮氣燥困惑：非病危、病重患者的以下情況記在哪？都不記了？特殊主訴、特殊情況手術(shù)病人回病房的時(shí)間，麻醉后的護(hù)理觀察記錄特殊治療，用藥后效果觀察醫(yī)囑要觀察項(xiàng)目病情變化……上述內(nèi)容不記錄護(hù)士心里不踏實(shí)？焦點(diǎn)問(wèn)題1：是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用記錄？請(qǐng)仔細(xì)對(duì)比前后兩個(gè)文件的變化：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：》：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。衛(wèi)生部《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行

3、表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］125號(hào)），推薦的表格是護(hù)理記錄單，適用范圍：所有病重（病危）患者以及病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者全國(guó)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會(huì)議----馬曉偉副部長(zhǎng)講話(huà)簡(jiǎn)化是原則，但在護(hù)理記錄問(wèn)題上同志們要謹(jǐn)慎，不能連根拔，有人說(shuō)不寫(xiě)了，該寫(xiě)得寫(xiě)點(diǎn)，不能從一個(gè)極端走向另一極端。重病是要記錄的：輕病不記，要慎重，要考慮護(hù)理記錄是護(hù)理的客觀記錄。可以簡(jiǎn)化，但如果護(hù)理記錄沒(méi)進(jìn)入病歷，這事值得商量，護(hù)士沒(méi)有書(shū)寫(xiě)，這對(duì)思維是有影響的。（模凌兩可）護(hù)理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：患者病情不穩(wěn)定，病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄。外科手

4、術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并做好記錄。進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對(duì)評(píng)估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄?；颊呓邮芴厥馑幬锘蚱渌委?，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。醫(yī)囑需要或護(hù)理組長(zhǎng)以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。焦點(diǎn)問(wèn)題2：首次護(hù)理記錄單“首次護(hù)理記錄單”實(shí)際就是護(hù)理評(píng)估單和患者入院后首次記錄的整合，是管床護(hù)士對(duì)病人首次的全面評(píng)估和了解。評(píng)估的目的是為了提供更加科學(xué)、有效的護(hù)理，也是為了提供恰當(dāng)?shù)?、適度的護(hù)理。通過(guò)評(píng)估判斷患者的護(hù)理需要，需要提供照顧的護(hù)理內(nèi)容及劑量。焦點(diǎn)問(wèn)題2：首次護(hù)理記錄單不能單

5、純地將“首次護(hù)理記錄單”理解為護(hù)理記錄，它更主要還是一個(gè)評(píng)估工具.護(hù)士只有通過(guò)選擇正確的評(píng)估工具和方法，客觀，系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，才能前瞻地發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)護(hù)理，專(zhuān)科護(hù)理和安全等方面的問(wèn)題。（設(shè)計(jì)非?？茖W(xué)，給年輕護(hù)士提供一個(gè)很好工具）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（七)護(hù)患關(guān)系和諧1、責(zé)任護(hù)士熟悉自己負(fù)責(zé)患者的病情、觀察重點(diǎn)、治療要點(diǎn)、飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況，并能夠及時(shí)與醫(yī)師溝通。（護(hù)士如果不評(píng)估病人，如何明白自己在照顧一個(gè)什么樣的病人？）2010年12月衛(wèi)生部黨校，衛(wèi)生部干部培訓(xùn)中心舉辦的全國(guó)“創(chuàng)建護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)于表格式文書(shū)培訓(xùn)班”，解讀專(zhuān)

6、家在《護(hù)理文書(shū)及其意義》的課件中向?qū)W員介紹了廣東的“首次護(hù)理記錄單”和“三級(jí)護(hù)理查房”?！笆状巫o(hù)理記錄單”的設(shè)計(jì)表達(dá)出不同年齡、性別、疾病和不同專(zhuān)科患者的重點(diǎn)評(píng)估項(xiàng)目和內(nèi)容，護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)，借助評(píng)估單，使評(píng)估更有針對(duì)性也更有成效?？砂瘁t(yī)院情況修改簡(jiǎn)化首次護(hù)理記錄單（《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》）焦點(diǎn)問(wèn)題3：手術(shù)安全核對(duì)與“術(shù)前準(zhǔn)備單”手術(shù)安全核查記錄是由于手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄是手術(shù)巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同完成.護(hù)士要帶齊患者與手術(shù)有關(guān)的病歷文書(shū)，這是手術(shù)安全核查的依據(jù)。使用“術(shù)前準(zhǔn)備單”就是一個(gè)檢查術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)該攜帶到手術(shù)室的病歷文書(shū)是否齊全的過(guò)程，

7、這是安全檢查的“基礎(chǔ)護(hù)理”術(shù)前準(zhǔn)備單（送手術(shù)記錄）是病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況安全核對(duì)的交接記錄：包括有手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、配血、病人情況，交接物品、交接時(shí)間……是進(jìn)行手術(shù)安全核對(duì)的基礎(chǔ)，是安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（接口管理），各醫(yī)院可根據(jù)情況用術(shù)前準(zhǔn)備單查漏補(bǔ)缺。案例：一個(gè)全麻術(shù)后的病人發(fā)生嘔吐，誤吸是意外，還是失誤？醫(yī)囑沒(méi)開(kāi)禁食送手術(shù)記錄單是記錄了病房護(hù)士已告知病人禁食，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士一起確認(rèn)病人禁食的簽名。在香港，與美國(guó)部分醫(yī)院一樣，護(hù)士的護(hù)理記錄與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師的一