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1、簡化護理文書書寫衛(wèi)生部在2010年《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書》一文中指出：“為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔(dān)，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量”。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）13號）（五）完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量14、取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號衛(wèi)生部護理病歷書寫規(guī)范簡化表格式護士需要
2、填寫或書寫的護理文書包括：體溫單日、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄除了病重、病危病人其他都不用寫了？不安切忌心浮氣燥困惑：非病危、病重患者的以下情況記在哪？都不記了？特殊主訴、特殊情況手術(shù)病人回病房的時間，麻醉后的護理觀察記錄特殊治療，用藥后效果觀察醫(yī)囑要觀察項目病情變化……上述內(nèi)容不記錄護士心里不踏實？焦點問題1：是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用記錄？請仔細對比前后兩個文件的變化：《病歷書寫基本規(guī)范：》：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。衛(wèi)生部《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行
3、表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］125號），推薦的表格是護理記錄單，適用范圍：所有病重（病危）患者以及病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護的患者全國“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議----馬曉偉副部長講話簡化是原則，但在護理記錄問題上同志們要謹慎，不能連根拔，有人說不寫了，該寫得寫點，不能從一個極端走向另一極端。重病是要記錄的：輕病不記，要慎重，要考慮護理記錄是護理的客觀記錄?？梢院喕绻o理記錄沒進入病歷，這事值得商量，護士沒有書寫，這對思維是有影響的。（模凌兩可）護理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應(yīng)密切觀察做好記錄。外科手
4、術(shù)后、一級護理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩?，責(zé)任護士應(yīng)做好病情觀察和護理措施，并做好記錄。進行特殊侵入性的護理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄?；颊呓邮芴厥馑幬锘蚱渌委煟枰B續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。焦點問題2：首次護理記錄單“首次護理記錄單”實際就是護理評估單和患者入院后首次記錄的整合，是管床護士對病人首次的全面評估和了解。評估的目的是為了提供更加科學(xué)、有效的護理，也是為了提供恰當(dāng)?shù)?、適度的護理。通過評估判斷患者的護理需要，需要提供照顧的護理內(nèi)容及劑量。焦點問題2：首次護理記錄單不能單
5、純地將“首次護理記錄單”理解為護理記錄，它更主要還是一個評估工具.護士只有通過選擇正確的評估工具和方法，客觀，系統(tǒng)進行護理評估，才能前瞻地發(fā)現(xiàn)患者基礎(chǔ)護理，?？谱o理和安全等方面的問題。（設(shè)計非?？茖W(xué)，給年輕護士提供一個很好工具）中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（七)護患關(guān)系和諧1、責(zé)任護士熟悉自己負責(zé)患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況，并能夠及時與醫(yī)師溝通。（護士如果不評估病人，如何明白自己在照顧一個什么樣的病人？）2010年12月衛(wèi)生部黨校，衛(wèi)生部干部培訓(xùn)中心舉辦的全國“創(chuàng)建護理優(yōu)質(zhì)服務(wù)于表格式文書培訓(xùn)班”，解讀專
6、家在《護理文書及其意義》的課件中向?qū)W員介紹了廣東的“首次護理記錄單”和“三級護理查房”?！笆状巫o理記錄單”的設(shè)計表達出不同年齡、性別、疾病和不同?？苹颊叩闹攸c評估項目和內(nèi)容，護士在評估病人時，借助評估單，使評估更有針對性也更有成效?？砂瘁t(yī)院情況修改簡化首次護理記錄單（《臨床護理文書規(guī)范》）焦點問題3：手術(shù)安全核對與“術(shù)前準(zhǔn)備單”手術(shù)安全核查記錄是由于手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同完成。手術(shù)清點記錄是手術(shù)巡回護士和器械護士共同完成.護士要帶齊患者與手術(shù)有關(guān)的病歷文書，這是手術(shù)安全核查的依據(jù)。使用“術(shù)前準(zhǔn)備單”就是一個檢查術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)該攜帶到手術(shù)室的病歷文書是否齊全的過程，
7、這是安全檢查的“基礎(chǔ)護理”術(shù)前準(zhǔn)備單（送手術(shù)記錄）是病房護士與手術(shù)室護士對手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況安全核對的交接記錄：包括有手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、配血、病人情況，交接物品、交接時間……是進行手術(shù)安全核對的基礎(chǔ)，是安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（接口管理），各醫(yī)院可根據(jù)情況用術(shù)前準(zhǔn)備單查漏補缺。案例：一個全麻術(shù)后的病人發(fā)生嘔吐，誤吸是意外，還是失誤？醫(yī)囑沒開禁食送手術(shù)記錄單是記錄了病房護士已告知病人禁食，病房護士與手術(shù)室護士一起確認病人禁食的簽名。在香港，與美國部分醫(yī)院一樣，護士的護理記錄與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師的一
