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1、重癥肺炎(1)一、重癥肺炎的診斷標準、疾病嚴重程度評價及輔助檢查肺炎具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。①新近出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)濕性噦音；④外周血白細胞計數(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在醫(yī)院外罹患的
2、感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在國內外無統(tǒng)一的界定標準。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)國內2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標準同SCAP標準，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥。診斷標準、疾病嚴重
3、程度評價肺炎評分系統(tǒng)最常使用的是CURB評分、臨床肺部感染評分(CPIS)和PSI評分。英國胸科協會BTS指南采用的是CURB評分系統(tǒng)，分值≥3分視為高危，需要入住監(jiān)護病房治療且患者死亡率明顯增加。對于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實驗室檢查報告之前，可使用CRB-65評分對患者病情做出初步判斷和處理。CRB-65評分中不包含BUN項目，余標準同CURB-65評分一致，分值≥2分視為高危。PSI評分和CPIS評分較為細致復雜，均包含血氣等實驗室檢查及x片等影像學檢查，對收入I
4、CU患者評估的敏感度更高。CURB-65評分更適用于CAP的評估，適用于門急診患者；PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導急診留觀／病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進行更為精細的診治。此外，CPIS評分≤6分可考慮停用抗菌藥物。常用評分系統(tǒng)常用評分系統(tǒng)肺部感染嚴重程度分層兩大評分模式PSI與CURB-65是目前肺炎嚴重程度分級應用最為廣泛的兩種模式，且被多個國家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴重程度的預測。美國日本英國PSI對患者20個臨床及實驗室指標進行評估，分為5個風險等級（I-V級），且將患者分為輕度（
5、I-III級）、中度（IV級）和重度（V級）。肺部感染嚴重程度分層評分模式——PSI得分等級建議I級0低風險/輕度門診治療II級<70III級70-90短期留觀住院治療IV級91-130中風險/中度V級>130高風險/重癥住院治療可根據PSI評分選擇適當的治療場所PSI評分患者特征得分年齡男性年齡女性年齡-10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PS
6、I評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90%+10胸膜滲出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級危險因素評估(分值，危險等級)否是<70分II級71-90分III級91-130分IV級>130分V級門診治療觀察24h住院治療年齡<50歲，無左側表格所列體征意識不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年
7、齡≥65歲共5項，每項1分CURB-65評分≥2分的患者即達到住院護理標準肺部感染嚴重程度分層評分模式——CURB-65CAP和HAP患者風險評估評分標準PSICURB-65優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行缺點不宜在臨床急診開展對區(qū)分普通CAP與重癥CAP是否需要ICU監(jiān)護治療存在一定缺陷建議標準采用PSI聯合CURB-65評分標準。將PSII、II級歸為門(急)診治療，PSIIII級歸為短期留觀住院治療，PSIIV、V級歸為入院治療。CURB-65評分為2分時歸為入院治療評分，3分時歸為
8、ICU治療。FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.執(zhí)行建議——根據各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可聯合參考CUBR-65與PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況，及時采取有效的處理措施臟器功能評分
