重癥肺炎(1)講解學(xué)習(xí).ppt

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1、重癥肺炎(1)一、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及輔助檢查肺炎具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在醫(yī)院外罹患的

2、感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)國(guó)內(nèi)2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn)，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)、疾病嚴(yán)重

3、程度評(píng)價(jià)肺炎評(píng)分系統(tǒng)最常使用的是CURB評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)和PSI評(píng)分。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)BTS指南采用的是CURB評(píng)分系統(tǒng)，分值≥3分視為高危，需要入住監(jiān)護(hù)病房治療且患者死亡率明顯增加。對(duì)于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告之前，可使用CRB-65評(píng)分對(duì)患者病情做出初步判斷和處理。CRB-65評(píng)分中不包含BUN項(xiàng)目，余標(biāo)準(zhǔn)同CURB-65評(píng)分一致，分值≥2分視為高危。PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分較為細(xì)致復(fù)雜，均包含血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查及x片等影像學(xué)檢查，對(duì)收入I

4、CU患者評(píng)估的敏感度更高。CURB-65評(píng)分更適用于CAP的評(píng)估，適用于門急診患者；PSI評(píng)分和CPIS評(píng)分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀／病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對(duì)重癥患者進(jìn)行更為精細(xì)的診治。此外，CPIS評(píng)分≤6分可考慮停用抗菌藥物。常用評(píng)分系統(tǒng)常用評(píng)分系統(tǒng)肺部感染嚴(yán)重程度分層兩大評(píng)分模式PSI與CURB-65是目前肺炎嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)用最為廣泛的兩種模式，且被多個(gè)國(guó)家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)。美國(guó)日本英國(guó)PSI對(duì)患者20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（I-V級(jí)），且將患者分為輕度（

5、I-III級(jí)）、中度（IV級(jí)）和重度（V級(jí)）。肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——PSI得分等級(jí)建議I級(jí)0低風(fēng)險(xiǎn)/輕度門診治療II級(jí)<70III級(jí)70-90短期留觀住院治療IV級(jí)91-130中風(fēng)險(xiǎn)/中度V級(jí)>130高風(fēng)險(xiǎn)/重癥住院治療可根據(jù)PSI評(píng)分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所PSI評(píng)分患者特征得分年齡男性年齡女性年齡-10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PS

6、I評(píng)分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90%+10胸膜滲出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級(jí)危險(xiǎn)因素評(píng)估(分值，危險(xiǎn)等級(jí))否是<70分II級(jí)71-90分III級(jí)91-130分IV級(jí)>130分V級(jí)門診治療觀察24h住院治療年齡<50歲，無(wú)左側(cè)表格所列體征意識(shí)不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年

7、齡≥65歲共5項(xiàng)，每項(xiàng)1分CURB-65評(píng)分≥2分的患者即達(dá)到住院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)肺部感染嚴(yán)重程度分層評(píng)分模式——CURB-65CAP和HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSICURB-65優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)不宜在臨床急診開(kāi)展對(duì)區(qū)分普通CAP與重癥CAP是否需要ICU監(jiān)護(hù)治療存在一定缺陷建議標(biāo)準(zhǔn)采用PSI聯(lián)合CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。將PSII、II級(jí)歸為門(急)診治療，PSIIII級(jí)歸為短期留觀住院治療，PSIIV、V級(jí)歸為入院治療。CURB-65評(píng)分為2分時(shí)歸為入院治療評(píng)分，3分時(shí)歸為

8、ICU治療。FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.執(zhí)行建議——根據(jù)各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者是否為重癥肺炎臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估肺炎患者病情有條件的情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況，及時(shí)采取有效的處理措施臟器功能評(píng)分