兒童無(wú)創(chuàng)呼吸幻燈片

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兒童無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)

1無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣(noninvasivecontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP)是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式。其無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道，因而能減輕患兒痛苦，減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，目前已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。

2研究背景為進(jìn)一步推廣和規(guī)范我國(guó)兒童NCPAP的臨床應(yīng)用，提高呼吸支持水平，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì)參考國(guó)外現(xiàn)有指南和臨床研究成果并檢索（PubMed、Medline）中文數(shù)據(jù)庫(kù)（清華同方、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)），檢索日期截止到2016年5月，共同制定了兒童無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)。由于新生兒有其自身特點(diǎn)，本專家共識(shí)僅適用于新生兒以外的兒童患者。

3一、NCPAP作用原理NCPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供額外通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸流速和潮氣量等完全自行控制的情況下，NCPAP作用原理包括以下幾方面：

4一、NCPAP作用原理1.改善肺部氣體交換功能：NCPAP通過(guò)保持呼吸道正壓，使已經(jīng)或?qū)⒁s的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，改善通氣血流比例失調(diào)；同時(shí)減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫；改善肺部氧合，降低肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差，糾正低氧血癥。2.增加跨肺壓：使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓(跨肺壓是肺內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓之差)。

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6一、NCPAP作用原理5.降低呼吸功：使肺順應(yīng)性增加，氣道開(kāi)放阻力降低，可降低呼吸功，減輕呼吸肌疲勞。

7一、NCPAP作用原理6.改善膈肌功能：能穩(wěn)定胸壁，減少胸腹不協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動(dòng)，改善膈肌功能。

8一、NCPAP作用原理7.降低肺血管阻力：通過(guò)擴(kuò)張萎陷的肺泡，使肺泡的功能殘氣量時(shí)開(kāi)放，肺血管阻力降低。在左向右分流的先天性心臟病中，NCPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，減小分流，使肺血流量減少，降低肺血管阻力，可改善右心功能。8.減小氣道阻力：CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷，使整個(gè)氣道阻力減小。

9一、NCPAP作用原理9.減少呼吸做功：CPAP使肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值（V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值）。氣體交換效率提高，因而，呼吸運(yùn)動(dòng)所需能量減少。

10一、NCPAP作用原理10.增加呼吸驅(qū)動(dòng)力：CPAP可通過(guò)刺激Hering-Breuer反射（黑-伯反射—肺牽張反射，由肺擴(kuò)張或縮小所引起的反射性呼吸變化。感受器主要分布在支氣管和細(xì)支氣管的平滑肌層中）和肺牽張感受器的剌激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸有規(guī)律。

11一、NCPAP作用原理11.胸部震動(dòng)：水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動(dòng)，達(dá)到與高頻通氣相似的治療效果。

12二、NCPAP應(yīng)用指征和禁忌證應(yīng)用指征：目前尚無(wú)兒童使用NCPAP的統(tǒng)一指征。凡應(yīng)用NCPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)功能必須正常，患兒應(yīng)具有較好的自主呼吸能力。NCPAP主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，也可用于輔助撤機(jī)。對(duì)于有明確有創(chuàng)通氣指征者，不宜應(yīng)用NCPAP替代氣管插管機(jī)械通氣。

13二、NCPAP應(yīng)用指征和禁忌證臨床上出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮使用：(1)輕至中度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，出現(xiàn)三凹征及鼻翼煽動(dòng)，皮膚發(fā)紺。(2)動(dòng)脈血?dú)猱惓＃簆H值<7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg(1mmHg=0.133kPa)或動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(PF)<250mmHg或Fi02>0.5～0.6時(shí)，Pa02<50mmHg。（3）胸片為彌漫性透亮度降低或細(xì)顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等。

14二、NCPAP應(yīng)用指征和禁忌證禁忌癥：(1)心跳或呼吸停止；(2)自主呼吸微弱，頻繁呼吸暫停；(3)氣道分泌物多，咳嗽無(wú)力，氣道保護(hù)能力差，誤吸危險(xiǎn)性高；(4)失代償性休克；(5)大量上消化道出血；(6)頻繁嘔吐；(7)鼻咽腔永久性的解剖異常；(8)頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形；(9)近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術(shù)后；(10)先天性膈疝。

15三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用毛細(xì)支氣管炎：是嬰幼兒呼吸衰竭的常見(jiàn)原因。嬰幼兒氣管和支氣管比較狹小，其黏膜易受感染或其他刺激而充血腫脹，引起氣道狹窄。由于氣道狹窄導(dǎo)致氣道阻力增加，呼吸功增加，易發(fā)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致急性CO2潴留和低氧血癥。對(duì)毛細(xì)支氣管炎引起的輕-中度呼吸衰竭患者，可使用NCPAP。

16三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用支氣管炎：由于解剖和生長(zhǎng)發(fā)育的原因，嬰幼兒和兒童肺炎易引起呼吸衰竭。對(duì)支氣管肺炎合并輕-中度呼吸衰竭患者可使用NCPAP。

17三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）：OSAS是指以呼吸暫?；虻屯鉃樘卣鞯乃吆粑膊?，由于持續(xù)反復(fù)阻塞性呼吸暫停造成的PaCO2升高和血氧分壓(PaO2)下降，NCPAP是治療OSAS的方法之一。一些不適宜手術(shù)治療和部分術(shù)后仍有呼吸暫停表現(xiàn)的OSAS患兒，也可進(jìn)一步應(yīng)用NCPAP緩解呼吸暫停癥狀。多數(shù)OSAS患兒對(duì)NCPAP治療耐受性好，適合長(zhǎng)期家庭治療。但開(kāi)始使用時(shí)應(yīng)在睡眠中心的多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，有利于選擇最合適的NCPAP壓力水平，評(píng)估治療效果。

18三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ARDS是由多種非心源性原因引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。其病理生理特征是肺泡．毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增高，形成肺泡及肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺容積減少、功能殘氣量降低、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)。無(wú)創(chuàng)通氣治療兒童ARDS的證據(jù)較少。對(duì)存在ARDS危險(xiǎn)因素的患兒早期使用NCPAP可改善肺部氣體交換和降低呼吸功。對(duì)輕度ARDS，尤其是伴有免疫功能受損的患者，使用NCPAP治療可以降低氣管插管幾率，但NCPAP不適用于中-重度ARDS。

19三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用心源性肺水腫：心源性肺水腫是由于左心室功能不全引起液體聚積在肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，肺順應(yīng)性降低，通氣氧合受影響。NCPAP通過(guò)降低跨肺壓、減少呼吸做功和減輕左心室后負(fù)荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效性和安全性已得到臨床驗(yàn)證，NCPAP可作為急性心源性肺水腫的輔助治療。

20三、NCPAP在各種疾病中的應(yīng)用氣管支氣管軟化癥：氣管支氣管軟化癥是由于先天發(fā)育異常或后天各種原因?qū)е職夤苤夤苋狈?yīng)有的軟骨硬度和支撐力造成管腔不同程度塌陷的一種病理現(xiàn)象?；純汉粑鼤r(shí)出現(xiàn)喘息現(xiàn)象，呼氣費(fèi)力。NCPAP通過(guò)提供支撐壓力，減輕氣道狹窄程度，降低呼吸功，改善通氣。

21四、在有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用常規(guī)撤機(jī)過(guò)程是從有創(chuàng)通氣過(guò)渡到單純氧療。撤機(jī)拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭而再次進(jìn)行氣管插管可明顯加重病情，增加病死率。NCPAP作為過(guò)渡性或降低強(qiáng)度的輔助通氣方法，可幫助實(shí)現(xiàn)提早撤機(jī)拔管，并減少撤機(jī)失敗率。

22四、在有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用撤機(jī)后使用NCPAP分為3種情況：(1)原發(fā)病好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)至低水平，但尚未完全達(dá)到常規(guī)有創(chuàng)通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提前撤機(jī)拔管，把NCPAP作為機(jī)械通氣序貫治療的一部分，拔管后立即使用(有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫策略)；(2)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)拔管，立即預(yù)防性使用NCPAP防止呼吸衰竭發(fā)生，達(dá)到順利撤機(jī)拔管目的；(3)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)拔管后行常規(guī)氧療，待出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫后再治療性使用NCPAP(補(bǔ)救策略)。拔管后立即使用NCPAP可有效提高撤機(jī)成功率，減少再插管率。

23NCPAP優(yōu)點(diǎn)NCPAP對(duì)衰竭心臟的左室功能具有直接（降低左室后負(fù)荷）及間接（改善心肌氧合和減少呼吸功）的治療作用早期應(yīng)用NCPAP，可以對(duì)休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持?？煽s短使用高濃度氧的時(shí)間。減少使用人工呼吸機(jī)，無(wú)插管損傷。減少慢性肺部疾病。NCPAP使用簡(jiǎn)單，護(hù)理方便。

24五、NCPAP設(shè)備裝置●通氣裝置：包括兒科專用NCPAP裝置、無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)和帶有無(wú)創(chuàng)通氣模式的多功能呼吸機(jī)。●兒科專用NCPAP裝置：是根據(jù)小兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)，包括氣泡式NCPAP設(shè)置?！駸o(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)：有內(nèi)置空氣壓縮機(jī)，采用單回路系統(tǒng)，即有較好的漏氣補(bǔ)償功能?！穸喙δ芎粑鼨C(jī)：行無(wú)創(chuàng)通氣模式時(shí)，采用雙回路系統(tǒng)，雖有漏氣補(bǔ)償功能，但應(yīng)盡量減少漏氣。

25CPAP模式專用NCPAP：優(yōu)點(diǎn)：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)；（2）具有加溫濕化功能；（3）能明顯提高治療效果；

26NCPAP連接方式連接鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和頭罩。選擇連接方式時(shí)應(yīng)注意式樣和規(guī)格，要保證它們適合患兒鼻腔大小和臉形。鼻塞容易固定且耐受性好，嬰幼兒較常用，也比較容易護(hù)理。鼻罩和面罩適合較大兒童，嬰幼兒使用受到一定限制。目前以鼻塞和鼻罩最常用，選擇合適的連接方式是NCPAP成功的重要因素之一。

27CPAP裝置與患兒的連接方式鼻塞：NCPAP臨床上最常用，鼻導(dǎo)管有直式和彎式，放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度約0.5～1.0cm。鼻塞的固定方法：常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來(lái)。

28NCPAP優(yōu)點(diǎn)（1）容易安裝，所需設(shè)備少（2）當(dāng)壓力過(guò)大時(shí)氣體可從口腔逸出（3）避免氣管插管引起的并發(fā)癥（喉頭水腫、喉痙攣、聲帶損傷）（4）對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重CO2潴留的低氧血癥效果好；（5）費(fèi)用較少

29NCPAP優(yōu)點(diǎn)（6）NCPAP對(duì)衰竭心臟的左室功能具有直接（降低左室后負(fù)荷）及間接（改善心肌氧合和減少呼吸功）的治療作用（7）早期應(yīng)用NCPAP，可以對(duì)休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。（8）可縮短使用高濃度氧的時(shí)間。（9）減少使用人工呼吸機(jī)，無(wú)插管損傷。（10）減少慢性肺部疾病。（11）NCPAP使用簡(jiǎn)單，護(hù)理方便。

30NCPAP缺點(diǎn)（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）需每2小時(shí)取下1次，以防管腔堵塞或局部產(chǎn)生壓迫性壞死；（4）壓力到達(dá)1.18kpa(12cmH20)時(shí)，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時(shí)不能保持氣道壓力，并吸入空氣；（5）如吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣；（7）對(duì)出生體重小于1500克的患兒可能無(wú)效（8）高CPAP需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（9）鼻塞內(nèi)徑較細(xì)，阻力大，可增加呼吸功

31六、NCPAP的使用方法實(shí)施NCPAP的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握NCPAP的適應(yīng)證、操作程序、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、療效判斷方法及不良反應(yīng)防治等。急性病患兒施行NCPAP可在急診室、重癥監(jiān)護(hù)病房或其他專業(yè)病房進(jìn)行。慢性病患兒可在睡眠監(jiān)測(cè)中心或重癥監(jiān)護(hù)病房等試用并觀察效果，待家屬掌握相關(guān)操作技術(shù)后可安排在家庭長(zhǎng)期應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予技術(shù)支持。

32六、NCPAP的使用方法1、患者選擇：選擇標(biāo)準(zhǔn)主要基于臨床綜合判斷，包括呼吸衰竭原因、呼吸困難程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、有無(wú)吞咽障礙、患兒配合程度及依從性、治療目的、胸x線片和血?dú)饨Y(jié)果等。·接受NCPAP治療的患兒應(yīng)是輕-中度呼吸衰竭而非嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患兒。·實(shí)施NCPAP的場(chǎng)所應(yīng)具有有創(chuàng)通氣的能力。·對(duì)一些神經(jīng)肌肉疾患導(dǎo)致的慢性呼吸衰竭或睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，確切了解患者睡眠時(shí)呼吸暫停及低通氣的情況，并評(píng)估NCPAP的有效性。

33六、NCPAP的使用方法-通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)選擇最適合的壓力是有效NCPAP治療的基礎(chǔ)。NCPAP初調(diào)參數(shù)為：壓力：4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；流量：嬰兒6～12L／min，兒童8～20L／min；氧濃度：根據(jù)肺部氧合情況設(shè)置吸入氧濃度(FiO2)。

34通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)當(dāng)NCPAP與患兒連接后，原則根據(jù)患兒呼吸及氧合變化等情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù)：壓力：如經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）仍低，可以每次以1～2cmH2O?的幅度逐漸增加壓力，但最高壓力一般不宜超過(guò)10cmH2O。FiO2氧濃度：與此同時(shí)按每次0.05～0.10的幅度提高FiO2。若經(jīng)皮氧飽和度維持穩(wěn)定，應(yīng)以0.05的幅度逐漸降低FiO2。如FiO2<0.35、SPO2仍能維持，可按每次1cmH2O的幅度逐漸降低壓力，直至2～3cmH2O。如經(jīng)臨床評(píng)估判斷NCPAP的療效欠佳，1～2h病情無(wú)改善或繼續(xù)加重，達(dá)到氣管插管指征時(shí)應(yīng)立即插管行有創(chuàng)通氣。

35NCPAP—參數(shù)選擇FiO2（允許范圍）流量（L/min）濕化溫度（℃）壓力（mmHg）新生兒短時(shí)0.5-1.0長(zhǎng)時(shí)＜0.54-10352-10嬰兒同上6-20354-10兒童同上15-2035-375-10

36NCAP監(jiān)護(hù)密切監(jiān)護(hù)是判斷療效、合理調(diào)節(jié)參數(shù)及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的重要措施，也是避免因NCPAP治療無(wú)效而延誤氣管插管時(shí)機(jī)的重要環(huán)節(jié)。

37NCAP監(jiān)護(hù)（醫(yī)師）監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：(1)鼻塞、口或鼻面罩與患兒接觸部位的漏氣量，及時(shí)調(diào)整鼻塞、鼻或面罩位置及固定帶松緊程度。(2)呼吸道護(hù)理：保持氣道通暢，及時(shí)清理氣道分泌物。(3)由于開(kāi)始使用NCPAP時(shí)患兒會(huì)感到不適，導(dǎo)致煩躁、對(duì)抗，小嬰兒可使用沙袋等適當(dāng)限制頭部運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)較大兒童應(yīng)做好解釋教育工作，以取得患兒的理解和配合，減少恐懼感，增加依從性。(4)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、經(jīng)皮氧飽和度等變化，及時(shí)調(diào)節(jié)通氣壓力、流量和吸氧濃度。(5)胃管護(hù)理：因高流速供氣或患兒啼哭使氣體吞人胃內(nèi)易導(dǎo)致腹脹，應(yīng)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，避免腹脹導(dǎo)致橫膈抬高影響患兒呼吸或胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸。留置胃管也利于小嬰兒經(jīng)胃管喂養(yǎng)。

38NCAP療效判斷注意觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、心率、血壓等變化。NCPAP治療有效的表現(xiàn)包括：呼吸困難逐漸減輕，呼吸頻率及心率逐漸正常，三凹征及鼻翼煽動(dòng)減輕或緩解，聽(tīng)診雙肺進(jìn)氣音良好，發(fā)紺緩解，呼吸暫停好轉(zhuǎn)。一般在施行NCPAP1～2h后復(fù)查血?dú)庖粤私庵委熜Ч８鶕?jù)以上指標(biāo)綜合判斷治療效果，確定參數(shù)水平。應(yīng)用NCPAP1～2h后，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)換用其他通氣方式。

39NCPAP療程如經(jīng)NCPAP等治療病情穩(wěn)定，患兒臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，可以逐漸降低壓力支持水平和吸入氧濃度。當(dāng)壓力降至2～3cmH2O和FiO2<0.35時(shí)，患兒若無(wú)明顯呼吸困難，能維持較好的血?dú)庵笜?biāo)，可試停NCPAP，改鼻導(dǎo)管吸氧。若出現(xiàn)呼吸困難可重新連接繼續(xù)行NCPAP。

40七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治1、皮膚損傷：鼻塞、面罩或鼻罩固定太緊，壓迫局部皮膚黏膜導(dǎo)致?lián)p傷，可表現(xiàn)為局部皮膚水腫、紅斑、糜爛和感染，鼻中隔損傷甚至缺損。預(yù)防措施為選擇大小合適的鼻塞，連接方式不要固定太緊。在顏面部受壓部位貼敷料有助于預(yù)防皮膚壓傷。

41七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治2、漏氣：漏氣可以發(fā)生在所有接受NCPAP治療的患兒。一是因NCPAP壓力過(guò)高；二是因患兒依從性差。因此，使用中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒病情變化，經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整鼻塞或鼻罩的位置，及時(shí)調(diào)整NCPAP壓力，以預(yù)防和減少漏氣的發(fā)生。

42七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治3、腹脹：NCPAP治療時(shí)患兒容易吞人空氣，高速氣流也容易經(jīng)食管進(jìn)入胃腸而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)響呼吸。因此在保證療效的前提下避免使用過(guò)高壓力。常規(guī)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓可有效防止該并發(fā)癥發(fā)生。

43七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治4、CO2潴留：當(dāng)NCPAP壓力過(guò)高、肺泡過(guò)度擴(kuò)張和呼氣時(shí)間不足時(shí)，易導(dǎo)致潮氣量減小和CO2潴留。若NCPAP時(shí)管道流速過(guò)低，患兒呼出的CO2不能及時(shí)排出，導(dǎo)致重復(fù)吸入，也導(dǎo)致CO2潴留。通過(guò)設(shè)置適當(dāng)壓力和流速可減少CO2潴留。

44七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治5、誤吸：胃部進(jìn)氣和腹脹容易嘔吐導(dǎo)致誤吸。適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥，并在保證療效的前提下適當(dāng)降低壓力，有利于減少誤吸的危險(xiǎn)。

45七、NCPAP的不良反應(yīng)和防治6、對(duì)心血管功能影響：當(dāng)NCPAP壓力過(guò)高時(shí)，NCPAP提供的正壓可經(jīng)肺間質(zhì)轉(zhuǎn)達(dá)至胸膜腔，胸腔內(nèi)壓隨之升高，妨礙靜脈血回流；肺過(guò)度膨脹可使肺血管阻力增加，使右心后負(fù)荷增加，最終心排血量減少。因此，設(shè)置適當(dāng)壓力，可減少對(duì)心血管功能的影響。當(dāng)NCPAP壓力達(dá)10cmH2O時(shí)，就將影響心臟功能。

46八、關(guān)于呼吸機(jī)說(shuō)明：使用時(shí)對(duì)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)1.連續(xù)進(jìn)行脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)記錄氧療方式及sao2監(jiān)測(cè)結(jié)果；2.在用CPAP時(shí)，呼氣閥是打開(kāi)的，此間壓力檢測(cè)不起作用3.病情不穩(wěn)定時(shí)，隨時(shí)做血?dú)夥治觯?.對(duì)氧濃度要求高，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)氧濃度，長(zhǎng)時(shí)間吸氧沒(méi)改善者，應(yīng)查找原因；5.病情改善應(yīng)及時(shí)改變吸氧濃度或停止吸氧；

47八、關(guān)于呼吸機(jī)說(shuō)明：參數(shù)調(diào)解原則影響PO2的參數(shù)有：1.FiO2（氧濃度）簡(jiǎn)捷；長(zhǎng)期用＞50%要注意氧中毒；2.PIP（平均氣道壓）水平：提高它要注意肺損傷（氣壓傷、容積傷、剪切傷）3.PEEP（呼吸末正壓）水平：提高它要注意對(duì)循環(huán)影響；4.Ti（吸氣時(shí)間）水平：提高要注意Te（呼氣時(shí)間）不足（呼堿）影響CO2潴留5.流量:

48八、關(guān)于呼吸機(jī)說(shuō)明：撤機(jī)條件1.如能PO2穩(wěn)定，氧濃度FiO2每次以0.05的速度下調(diào)到0.3.2.再調(diào)低PIP=PEEP＜3cmH20；CPAP以每次下1cmH20為宜；3如果血?dú)獗３终?；PH=7.35-7.45;PaO2＞6.67KPa;PaCO2＜6.67KPa；4.改用頭罩，提高FiO210%，以維持FRC(功能殘氣量)；5.再根據(jù)病情及血?dú)?，慢慢降低FiO2；6.無(wú)呼吸暫停發(fā)生；7.X線攝影胸片正常；可考慮撤機(jī)

49八、關(guān)于呼吸機(jī)說(shuō)明：應(yīng)注意的問(wèn)題通氣量減少的低氧血癥；必須首先改善通氣功能，單純以高濃度氧反而會(huì)抑制呼吸，使肺通氣量減少。給氧必須加溫、濕化；吸入干冷氧氣會(huì)造成氣道干燥，影響氣道粘膜纖毛清除功能，使痰液不能排除，并可造成氣道粘膜炎癥反應(yīng)及壞死。如壓力過(guò)高可導(dǎo)致氣漏，二氧化碳潴留，影響回心血流等對(duì)吸入性肺炎出現(xiàn)肺氣腫，PaO2＞65mmHg時(shí)不宜使用CPAP；自主呼吸弱或無(wú)自主呼吸應(yīng)考慮插管；

50九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理鎮(zhèn)靜；鼻塞和管路位置；體位和頭部、體位的固定和變換；胃管放置；吸痰；鼻塞的固定方法非常重要；常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來(lái)；

51九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理1、氣壓傷：CPAP相對(duì)比機(jī)械通氣安全，機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍。CPAP壓力過(guò)高,可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降，也可出現(xiàn)肺氣壓傷的發(fā)生，應(yīng)與CPAP壓力直接相關(guān)。壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時(shí)，潮氣量減少。根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時(shí)調(diào)整CPAP壓力,預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。

52九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理2、腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見(jiàn)，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)。為防止腹脹,可置胃管排氣。

53九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過(guò)緊,可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷，為減少鼻粘膜損傷,應(yīng)精心護(hù)理，注意鼻塞不要固定過(guò)緊，并定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常。

54九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理4、二氧化碳潴溜：由于CPAP增加氣道阻力，使CO2排出困難，可能會(huì)發(fā)生CO2潴溜；

55九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理5、對(duì)心血管功能的影響：如CPAP過(guò)高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中。肺過(guò)度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加,引起心輸出量減少。血流通過(guò)卵圓孔發(fā)生右向左分流。

56九、NCPAP呼吸管理及護(hù)理6、對(duì)腎功能的影響若CPAP壓力過(guò)大，可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少。循環(huán)血液發(fā)生重新分配，使腎臟血流量減少,對(duì)腎功能造成影響。

57九、NCPAP護(hù)理要點(diǎn)1.調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過(guò)緊，每?jī)尚r(shí)應(yīng)放松一次.以防止鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死。2.調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。3.根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時(shí)可備復(fù)蘇囊正壓給氧。4進(jìn)行CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃腸減壓。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒，呼吸回路管道和接頭1-2天更換一次。

58九、NCPAP護(hù)理要點(diǎn)6.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化如心率、血壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其口唇、面色、四肢末梢有無(wú)發(fā)紺及腹部情況，并予以24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮氧濃度監(jiān)測(cè)，SaO2應(yīng)保持在85%—95%之間，30—60min記錄一次，詳細(xì)記錄生命體征、氧飽、CPAP設(shè)定值如：壓力、氧濃度。如發(fā)生病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即檢查鼻塞是否已脫出，呼吸道是否通暢，氧氣是否用盡，如不是應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

59九、NCPAP護(hù)理要點(diǎn)7.保暖：應(yīng)將患兒置于輻射臺(tái)上或暖箱內(nèi)保暖，使溫度為36.5—37.5℃，并根據(jù)胎齡、體重、日齡調(diào)節(jié)溫度，保持新生兒處于適中溫度，使體內(nèi)耗氧量最低，環(huán)境相對(duì)濕度為50%—60%為宜，治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。8.飲食護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，能吸吮的患兒和醫(yī)生溝通可采用少量多次喂養(yǎng)，應(yīng)避免嗆咳。不能吸吮的患兒可采用胃腸營(yíng)養(yǎng)或給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)患兒機(jī)體抵抗力.9.在使用NCPAP過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。