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1、2013年6月27日18:00首次病程記錄患者趙圣金，男，85歲，以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙3年”為主訴入院。（一）病史特點(diǎn)：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性膽囊炎”病史13年，間斷治療。有“慢性結(jié)腸炎”病史6年，間斷治療。2.3年前，患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物，長期口服藥物預(yù)防腦血管病再發(fā)（藥物名量不詳）。患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物不清及復(fù)視，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無意識障礙及抽搐，為進(jìn)一步診治，今來我院，門診以“腦血管病”收入院。3.查體：體溫:36.0
2、℃，呼吸:20次/分，脈搏:54次/分，血壓:142/75mmHg。精神差，被動體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率54次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語不清，智能檢查：計(jì)算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，雙側(cè)鼻唇溝正常，示齒口角無偏斜，伸舌居中，無吞咽困難，輕度飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3級，四肢肌張力、腱反
3、射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。4.輔助檢查：暫缺。（二）擬診討論：1.初步診斷：（1）腦梗塞后遺癥；（2）慢性膽囊炎；（3）慢性結(jié)腸炎。2.診斷依據(jù)：（1）老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙3年”為主訴入院。（2）既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結(jié)腸炎”病史6年。3年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。（3）查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3級。
4、3.鑒別診斷：(1)腦出血：無高顱壓癥狀，頭顱螺旋CT檢查可排除。（2）腦瘤，頭顱螺旋CT檢查可排除。（三）診療計(jì)劃：1.低脂低鹽飲食。2.二級護(hù)理。3.完善檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂六項(xiàng)、肝功十五項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、電解質(zhì)七項(xiàng)、心肌酶譜四項(xiàng)、心電圖等。4.抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用。5.加強(qiáng)對癥治療。密切觀察病情變化，及時(shí)診治。主治醫(yī)師：2013年6月28日09:00科主任馮學(xué)中主治醫(yī)師查房記錄今晨科主任馮學(xué)中主治醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右
5、側(cè)肢體活動障礙3年”為主訴入院。2.既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結(jié)腸炎”病史6年。3年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。3.查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結(jié)腸炎。治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。（科主任）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013年6月29日09:00董愛英副主任醫(yī)師查房記錄今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查
6、房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙3年”為主訴入院。2.既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結(jié)腸炎”病史6年。3年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。3.查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結(jié)腸炎。入院后查血常規(guī)、血脂六項(xiàng)、肝功十五項(xiàng)無明顯異常，尿常規(guī)、電解質(zhì)七項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、心肌酶譜四項(xiàng)均正常。治療上繼續(xù)給予抗血小板
7、聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013年7月2日09:00今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：132/84mmHg，神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。主治醫(yī)師：2013年7月5日09:00董愛英副主任醫(yī)師查房記
