病程記錄(后遺癥)

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1、2013年6月27日18:00首次病程記錄患者趙圣金，男，85歲，以“言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙3年”為主訴入院。（一）病史特點：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性膽囊炎”病史13年，間斷治療。有“慢性結腸炎”病史6年，間斷治療。2.3年前，患“左側大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙，不能獨立行走，右手不能握物，長期口服藥物預防腦血管病再發(fā)（藥物名量不詳）?；颊邿o頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物不清及復視，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無意識障礙及抽搐，為進一步診治，今來我院，門診以“腦血管病”收入院。3.查體：體溫

2、:36.0℃，呼吸:20次/分，脈搏:54次/分，血壓:142/75mmHg。精神差，被動體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率54次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語不清，智能檢查：計算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、視野正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應靈敏，雙眼球無凝視。兩側額紋正常，雙側鼻唇溝正常，示齒口角無偏斜，伸舌居中，無吞咽困難，輕度飲水嗆咳、聲音低微，左側上下肢肌力5級，右側上下肢肌力3

3、級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復合感覺正常，雙側巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。4.輔助檢查：暫缺。（二）擬診討論：1.初步診斷：（1）腦梗塞后遺癥；（2）慢性膽囊炎；（3）慢性結腸炎。2.診斷依據(jù)：（1）老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙3年”為主訴入院。（2）既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結腸炎”病史6年。3年前患“左側大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙，不能獨立行走，右手不能握物。（3）查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側上下肢

4、肌力5級，右側上下肢肌力3級。3.鑒別診斷：(1)腦出血：無高顱壓癥狀，頭顱螺旋CT檢查可排除。（2）腦瘤，頭顱螺旋CT檢查可排除。（三）診療計劃：1.低脂低鹽飲食。2.二級護理。3.完善檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂六項、肝功十五項、腎功四項、電解質七項、心肌酶譜四項、心電圖等。4.抗血小板聚集、調脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑、質子泵抑制劑等藥物應用。5.加強對癥治療。密切觀察病情變化，及時診治。主治醫(yī)師：2013年6月28日09:00科主任馮學中主治醫(yī)師查房記錄今晨科主任馮學中主治醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患

5、者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙3年”為主訴入院。2.既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結腸炎”病史6年。3年前患“左側大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙，不能獨立行走，右手不能握物。3.查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側上下肢肌力5級，右側上下肢肌力3級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結腸炎。治療上給予抗血小板聚集、調脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑、質子泵抑制劑等藥物應用，加強對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。（科主任）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013年6月29日09:0

6、0董愛英副主任醫(yī)師查房記錄今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙3年”為主訴入院。2.既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結腸炎”病史6年。3年前患“左側大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側肢體活動障礙，不能獨立行走，右手不能握物。3.查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側上下肢肌力5級，右側上下肢肌力3級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結腸炎。入院后查血常規(guī)、血脂六項、肝功十五項無明顯異常，尿常規(guī)、電解

7、質七項、腎功四項、心肌酶譜四項均正常。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑、質子泵抑制劑等藥物應用，加強對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013年7月2日09:00今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：132/84mmHg，神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側上下肢肌力5級，右側上下肢肌力3級，雙側病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護劑、質子泵抑制劑等藥物應用，加強對癥處理。主治醫(yī)師

8、：2013年7月5日09:00董愛英副主任醫(yī)師查房記