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1、低血容量休克復蘇指南（2007）1.簡介低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。近三十年來，低血容量休克的治療已取得較大進展，然而，其臨床死亡率仍然較高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌模蚈DS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏較全面的流行病學資料。創(chuàng)傷失血是低血容量休克最常見的原因。據(jù)國外統(tǒng)計，創(chuàng)傷導致的失血性休克死亡人數(shù)占創(chuàng)傷總死亡數(shù)的10~40％[5-7]。低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)
2、血容量急劇減少，導致組織低灌注，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷[5,6]，以及內(nèi)毒素移位[5]，細胞損傷，最終導致MODS[6,7]。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。本指南旨在根據(jù)低血容量休克的最新循證醫(yī)學進展，推薦臨床診斷，監(jiān)測以及治療的共識性意見，以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級別依據(jù)Delphi分級法[8]（見表１）。表1推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ
3、級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較低III非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。(Ｅ級)2.病因與早期診斷低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失
4、血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)[9]。低血容量休克的早期診斷，對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg
5、等指標[10]。然而，傳統(tǒng)診斷標準的局限性已被人們充分認識。近年來，人們認識到氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷的重要參考價值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、堿缺失（＜-5mmol/Ｌ）[37,43-44,123-4]是低血容量休克早期診斷的重要指標。對于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、混合靜脈血氧分壓（SVO2）等指標，人們也認識到具有一定程度的臨床意義，尚需要進一步循證醫(yī)學證據(jù)支持。低血容量休克的發(fā)生與否極其程度，取決于機體血容量丟失的多少和速度。以失血性休克為例估計血容量
6、的丟失，見表２。成人的平均估計血容量占體重的7％（或70ml/kg）[11]。一個70kg體重的人約有5L的血液。血容量隨著年齡和生理狀況而改變。以占體重的百分比為參考指數(shù)時，高齡人的血容量較少（占體重的6％左右）。而兒童的血容量占體重的8－9％，新生兒估計血容量占體重的9－10％[12]。可根據(jù)失血量等指標將失血分成四級[13]。大量失血可以定義為24小時內(nèi)失血超過患者的估計血容量或3小時內(nèi)失血量超過估計血容量的一半。表２．失血的分級(以７０公斤為例)參數(shù)ⅠⅡⅢIV失血量（ml）<750750–15001500–2000>2000失血量（％）<15
7、%15–30%30–40%>40%心率（bpm）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（bpm）14–2020–3030–40>40尿量（ml/hr）>3020–305–15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡推薦意見２：傳統(tǒng)診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（Ｃ級）。推薦意見３：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（Ｃ級）。3.病理生理有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦重要器官的血液灌流[14,15]。低血容量導致交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶
8、酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管。其中動脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓；毛細血
