低血容量休克指南

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1、低血容量休克復(fù)蘇指南1.簡(jiǎn)介低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。近三十年來(lái),低血容量休克的治療已取得較大進(jìn)展,然而,其臨床死亡率仍然較[1,2,3]高。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原[2,3,4]因?qū)е碌模蚈DS。目前,低血容量休克缺乏較全面的流行病學(xué)資料。創(chuàng)傷失血是低血容量休克最常見(jiàn)的原因。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡人數(shù)[5-7]占創(chuàng)傷總死亡數(shù)的10~40%。低血容量休克的

2、主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致組織低[5,6][5]灌注,無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒,再灌注損傷,以及內(nèi)毒素移位,細(xì)胞[6,7]損傷,最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān),因此,提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí),盡快恢復(fù)有效的組織灌注,以改善組織細(xì)胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。本指南旨在根據(jù)低血容量休克的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷,監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見(jiàn),以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級(jí)別依據(jù)[8]Delphi分級(jí)法(見(jiàn)表1)

3、。表1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定,假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定,假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低III非隨機(jī),同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1:臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。(E級(jí))2.病因與早期診斷低血容量休克的循環(huán)容量丟失包

4、括外源性和內(nèi)源性丟失。外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外,失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,但仍然在體內(nèi),其原因主要為血管通[9]透性增高,循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)。低血容量休克的早期診斷,對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變,皮膚濕冷,收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓

5、下降40mmHg)或脈壓差減少(<20mmHg),尿量<0.5ml/hr·kg,心率>100[10]次/分,CVP<5mmHg或PAWP<8mmHg等指標(biāo)。然而,傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性已被人們充分認(rèn)識(shí)。近年來(lái),人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷的重要參考價(jià)值,血乳酸(>2mmol/L)、堿缺失(<-5mmol/L)[37,43-44,123-4]是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。對(duì)于每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃粘膜CO2張力(Pg(shù)CO2)、混合靜脈血氧分壓

6、(SVO2)等指標(biāo),人們也認(rèn)識(shí)到具有一定程度的臨床意義,尚需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。低血容量休克的發(fā)生與否極其程度,取決于機(jī)體血容量丟失的多少和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失,見(jiàn)表2。成人的平均估計(jì)血容量占體重的[11]7%(或70ml/kg)。一個(gè)70kg體重的人約有5L的血液。血容量隨著年齡和生理狀況而改變。以占體重的百分比為參考指數(shù)時(shí),高齡人的血容量較少(占體重的6%左右)。而兒童的血容量占體重的8-9%,新生兒估計(jì)血容量占體重的9[12][13]-10%??筛鶕?jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)。大量失

7、血可以定義為24小時(shí)內(nèi)失血超過(guò)患者的估計(jì)血容量或3小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半。表2.失血的分級(jí)(以70公斤為例)參數(shù)ⅠⅡⅢIV失血量(ml)<750750–15001500–2000>2000失血量(%)<15%15–30%30–40%>40%心率(bpm)<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率14–2020–3030–40>40(bpm)尿量(ml/hr)>3020–305–15無(wú)尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡推薦意見(jiàn)2:傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級(jí))

8、。推薦意見(jiàn)3:低血容量休克的早期診斷,應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(C級(jí))。3.病理生理有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng),以保存[14,15]體液,維持灌注壓,保證心、腦重要器官的血液灌流。低血容量導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮,兒茶酚胺類(lèi)激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管。其中動(dòng)脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓;毛細(xì)血管前括約肌收

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