周曉娟心肌梗死課件精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、急性心肌梗死（AMI）安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科周曉娟冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全泡沫細(xì)

2、胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)

3、脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。概念冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈一.病因與發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時(shí)心肌凝固性壞死2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合二.臨床表現(xiàn)★1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的

4、、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。（一）癥狀心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽食無明顯誘因4.時(shí)限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時(shí)-數(shù)天5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效6.心電圖變化無變化或暫時(shí)性ST-T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)變化7.發(fā)熱無有<380C8.WBC?無有9.心肌酶譜無

5、有是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎三、檢查及診斷(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變正常急性期AMIECG演變及分期（2）

6、特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心電圖定位2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高心梗后各種心肌酶的變化表心肌酶CPKCPK-MBASTLDH開始升高時(shí)間5～8h6～12h8～10h達(dá)到高峰

7、時(shí)間24h24～48h48～72h恢復(fù)正常時(shí)間48～72h3～6d1～2w(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定四、治療要點(diǎn)治療一般治療對(duì)癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-

8、VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R