資源描述：
《心血管麻醉進展精品醫(yī)學(xué)ppt課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、心血管手術(shù)麻醉的進展圍心血管手術(shù)期的血液保護心血管手術(shù)是用血大戶。血液保護與心肌保護、肺保護、腦保護和腎保護同屬心血管手術(shù)的五大保護之列。血液保護的目標是少出血和不輸血或少輸血和自體輸血。我國如果嚴格控制輸血指征（transfusiontrigger），臨床用血量可比現(xiàn)在減少30％。對于心血管手術(shù)，輸血指征可掌握在70~10g/L。臨床研究證明，盡管Hb<100g/L時血液的攜氧能力（CaO2）降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能獲得正常氧合。據(jù)報道，不輸用庫血和自體輸血者術(shù)后感染率在5％左右，而輸庫血800ml以上者達20~30％，心
2、臟術(shù)后甚至還會增加腎功能衰竭和死亡。因此，做好血液保護的工作可減少許多圍術(shù)期并發(fā)癥。本節(jié)將臨床上常用的血液保護措施介紹如下：一、急性等容血液稀釋血液稀釋的生理學(xué)基礎(chǔ)：在麻醉下實施等容血液稀釋是血液保護的重要措施之一。等容血液稀釋有以下幾種代償機制：①增加心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）；②降低血液粘稠度，增加組織灌注和氧合；③氧離曲線右移使血紅蛋白（Hb）與氧的親和力下降，P50（血氧飽和度為50％時的氧分壓）增加，組織從微循環(huán)中提取更多的氧，使靜脈氧飽和度（SvO2）下降。因此在血液稀釋過程中只要有效循環(huán)血容量保持不變，血壓和心率仍穩(wěn)
3、定，即使血球壓積（Hct）降至21％，這些機制仍會保證氧的供給（DO2），其中主要是CO和微循環(huán)的有效調(diào)節(jié)（圖1）。等容血液稀釋CaO2CO↑SvO2↓P50↑血管阻力↓粘稠度↓紅細胞聚集↓Hct↓DO2活化微循環(huán)圖1血液稀釋對氧供的影響影響耐受等容血液稀釋的主要因素有：(1)年齡，老年人對CaO2下降的代償受限；(2)控制性降壓，使用血管擴張藥會干擾正常血流再分布，損害腎和內(nèi)臟的組織氧含；(3)呼吸功能不全，使動脈血氧飽和度和血液的攜氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血癥和心功能不全使氧的供給減少，而發(fā)熱、疼痛、應(yīng)激和呼吸作功增加
4、又使組織氧需增加：(5)冠心病人由于心肌氧提取下降，血液稀釋后冠脈儲備減少，以及CO下降，故需要較高的Hct，Hct<30％需要輸血。但在實施有效的血管重建術(shù)后，病人仍可安全地耐受70g/L的血液稀釋。血液稀釋有三種形式：①急性等容血液稀釋（acutenormalvolemichemodilution,ANH）；②輸入血漿代用品或晶體液，補償圍術(shù)期出血；③高容量血液稀釋（hpervolemichemodilution,HVH），即在出血前就給病人輸用大量血漿代用品或晶體液（20~25ml/kg），增加循環(huán)血容量同時降低Hct。三種方法中A
5、NH是一種簡單而常用的自家輸血，心血管手術(shù)時常用下面兩種ANH的方法：（一）麻醉后放血麻醉醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前將病人的血液放出，同時用膠體液（1:1）補充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目標Hct）X估計血容量/放血前Hct。為保存血小板功能，放出的血應(yīng)保存在室溫下。放血的原則是使放血后Hct達到25%~30％，當(dāng)手術(shù)開始失血時病人出的乃“貧血”之血，術(shù)中和術(shù)后再將放出的新鮮血全部輸回。麻醉放血的相對禁忌證包括：低血容量，貧血（Hb<100g/L），凝血異常，充血性心衰或近期有過心肌梗塞及嚴重肺疾患等。冠狀動脈搭橋術(shù)不是放
6、血的絕對禁忌癥，除非病人有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分數(shù)小于45％，左室舒張末壓大于20mmHg及左主干病變等。（二）體外循環(huán)開始時放血在體外循環(huán)（CPB）開始時，將右房或上下腔靜脈插管中最初引流的500~1000ml肝素血儲備于血袋中，同時經(jīng)主動脈輸入等量無血預(yù)充液。在主動脈拔管及肝素中和后再將放出的血液回輸。由于放出的自體血未與CPB管道的異物表面接觸，血小板及白細胞均未被激活，回輸后可提供較好的止血條件。但回輸血液時應(yīng)給予魚精蛋白。二、血液回收血液稀釋可以增加病人的血容量（開源），那么血液回收便可減少病人自身血液的丟失（節(jié)流）。手術(shù)野的失
7、血從切皮到縫皮（fromskintoskin）都可以被回收和利用。目前有三種血液回收系統(tǒng)可供選擇。（一）簡單回收系統(tǒng)將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器回輸。此系統(tǒng)經(jīng)濟迅速，用體外循環(huán)機回收術(shù)中失血尤其方便。但簡單回收裝置回收血液的質(zhì)量受到限制，血中可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)高的游離Hb及補體激活物，可能有潛在的有害后果。（二）“洗血球機”系統(tǒng)術(shù)中用洗血球機（cellsaver）將術(shù)野的失血全部吸回，經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct40％~60％的紅細胞。此法在失血多時可回收大量高Hct的血液，但幾乎喪失了回收血中全
8、部的血漿和電解質(zhì)。（三）術(shù)后縱隔和胸腔的引流血，在無菌操作和嚴格過濾或洗滌后可以在6小時內(nèi)回輸?，F(xiàn)將自體血與同種血作一比較（表1）表1自體血與同種血的比較同種血術(shù)前自體獻血麻醉后或體外循環(huán)前放
