抗血小板治療-醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、血栓栓塞性疾病及其防治人生于血管通暢長于血管硬化死于血栓形成—北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授許俊堂教授血管病變、血栓形成，一定是后天一步一步緩慢形成的，換句話說，血栓性疾病是可以預(yù)防的。只要認(rèn)清引發(fā)血栓形成的各種危險因素，并行之有效地避免其發(fā)生，在一定程度上血栓性疾病是可以預(yù)防、可以治療的。血栓形成機(jī)制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成分異常。該理論至今仍被認(rèn)可。動脈血栓防治策略動脈粥樣硬化血栓形成的病理過程AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-3

2、72.血栓形成動脈硬化脂質(zhì)條紋動脈粥樣血栓形成的分類分類心血管腦血管外周血管閉塞性ST段抬高的心肌梗死腦梗死急性肢體缺血和壞死非閉塞性非ST段抬高的ACSTIA間歇跛行+休息痛←不穩(wěn)定性動脈狹窄穩(wěn)定性心絞痛慢性缺血性腦病下肢間歇跛行←穩(wěn)定性斑塊破損嚴(yán)重和(或)局部抗凝活性減弱→閉塞性血栓,血流中斷動脈粥樣硬化斑塊破損不嚴(yán)重抗凝系統(tǒng)非?；钴S→血小板為主的非閉塞性附壁血栓沒有血栓形成，就沒有致死和致殘的血管事件動脈粥樣硬化是數(shù)十年的發(fā)展過程,然而斑塊破裂是瞬間的,血栓形成也只需要十幾秒鐘,但導(dǎo)致的后果非常嚴(yán)重,是致死和致殘的血管事件，因此預(yù)防重于治療。動脈粥樣硬化血栓形成是一種全身性疾病，

3、累及動脈系統(tǒng)多個血管床,相繼發(fā)生多種血管事件,最終導(dǎo)致血管性死亡動脈粥樣硬化。血栓形成需要全方位的干預(yù)策略、綜合治理各種相關(guān)危險因素和有效抗栓。動脈粥樣血栓形成的危險因素不可干預(yù)危險因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險因素吸煙、酗酒高血壓肥胖高血糖血脂異常動脈粥樣血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘在于事件，首犯是血栓；從小來防范，益壽又延年。動脈粥樣血栓形成的防治血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血小板在動脈粥樣硬化血栓過程中的作用血小板在動脈血栓過程中的作用黏附:斑塊破潰后,內(nèi)皮下的膠原纖維暴露,血液中的vWF“黏”在膠原纖維上,血小板隨后通過表面的G

4、PⅠb/Ⅸ受體與vWF結(jié)合,在內(nèi)皮損傷部位形成“血小板膜”。聚集:血小板之間通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相互連接,即為血小板聚集。血小板的聚集通常需要誘導(dǎo)劑,使其表面GPⅡb/Ⅲa受體形成。誘導(dǎo)劑如ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原纖維等。Chest.2004;126:609S-626S.血小板在動脈血栓過程中的作用活化、釋放:聚集的血小板在外部刺激物(ADP、膠原纖維)作用下,內(nèi)部的活性物質(zhì)被釋放出來,如52羥色胺(52HT)、ADP、ATP、Ca2+、β2TG、vWF、GP2140等。這些物質(zhì)一方面促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集活化,另一方面使血小板構(gòu)型改變,提供磷脂表面為凝血因子活化做準(zhǔn)

5、備。Chest.2004;126:609S-626S.凝血反應(yīng):隨著血小板活化釋放,大量凝血因子被“吸引”到聚集的血小板表面,在血小板磷脂表面,凝血因子瀑布式反應(yīng),最終形成纖維蛋白血栓。沒有血小板,凝血反應(yīng)就失去反應(yīng)場所。組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ凝血因子的激活抗血小板藥環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）ADP受體抑制劑：波立維(氯吡格雷)5羥色胺受體抑制劑：安步樂克血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：Abciximab抗血小板藥物作用機(jī)制膠原

6、5-羥色氨ADP凝血酶TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素cAMPCa++釋放反應(yīng)GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纖維蛋白原聚集XXXXX抗凝藥物抗凝(血酶)藥物a.間接凝血酶抑制劑:肝素類,包括低分子肝素(LMWH)和普通肝素;b.直接凝血酶抑制劑:水蛭素及其衍生物比伐盧定、阿加曲班;c.間接的因子Xa抑制劑:戊糖(磺達(dá)肝癸鈉);d.維生素K拮抗劑(VKA):華法林肝素本身不和凝血酶作用，增強(qiáng)抗凝血酶III(ATIII)與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用，低分子量肝素(LMWH)的小分子部分有較強(qiáng)的抗活化的因子Ⅹ的作用。LMWH的抗Ⅹα/抗Ⅱα的比值應(yīng)>215肝素+ATIII

7、肝素－ATIII復(fù)合物+IIa肝素－ATIII-Iia復(fù)合物ATIII：主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa,XIa,XIIa,激肽釋放酶和纖溶酶等g-羧化酶維生素K環(huán)氧化還原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素K維生素KvitaminK藥理作用活化凝血因子II,VII,IX,X前體的羧化酶的輔酶華法林（－）香豆素（維生素K拮抗藥）華法林warfarin藥理作用：抑制依賴維生素K的凝血因