高血壓病眼底疾病

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1、高血壓眼底疾病分期【高血壓?、衿凇砍跗谌硇?dòng)脈多正?；蛴休p度功能性收縮，無(wú)器質(zhì)性損害，眼底多正常。當(dāng)血壓持續(xù)性升高或一時(shí)性的急劇升高時(shí)，出現(xiàn)反應(yīng)性的局部管腔狹窄，反光增強(qiáng)變窄，稱(chēng)為動(dòng)脈痙攣。此時(shí)為暫時(shí)性的，當(dāng)血壓正常后即可恢復(fù)正常?！靖哐獕翰、蚱凇恳延衅鞴贀p害，但功能可以代償。眼底可出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化(hypertensivearteriolosclerosis)表現(xiàn)：(1)動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)加寬，血柱顏色變淺。由于動(dòng)脈硬化收縮視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑之比由正常的2:3，可減少為1:2，甚至更細(xì)。由于管壁屈光指數(shù)增加，透明度

2、降低，使得動(dòng)脈反光增強(qiáng)加寬，呈黃紅色，形成銅絲狀外觀(copperwire)。當(dāng)發(fā)展到管壁不透明時(shí)，不能看到血柱，僅見(jiàn)一白線(xiàn)，則呈銀絲狀外觀(silverwire)。(2)動(dòng)靜脈交叉部位可出現(xiàn)特有的交叉壓迫征。正常情況下，此處的動(dòng)靜脈共為一外膜，當(dāng)動(dòng)脈硬化及血管周?chē)z質(zhì)增生時(shí)，產(chǎn)生對(duì)靜脈的壓力并使其管腔縮小，其表現(xiàn)為靜脈隱匿、削尖、腫脹、移位或偏向，以及靜脈拱橋等。靜脈隱匿是交叉部位的靜脈受硬化動(dòng)脈管壁壓迫下陷，遮擋動(dòng)脈兩側(cè)的靜脈血柱，似被隔斷樣。動(dòng)脈硬化時(shí)，交叉部位的靜脈壁也增厚且不透明，因而顯示血柱變窄呈削尖樣。交叉部

3、位靜脈受壓使其血流回流受阻，靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張，加上硬化動(dòng)脈的牽引關(guān)系使局部靜脈偏向或移位。當(dāng)靜脈隱匿并有受壓出現(xiàn)回流障礙時(shí)稱(chēng)為Gunn征。若靜脈隱匿合并有偏向或移位時(shí)稱(chēng)salus征。橋拱現(xiàn)象則是交叉部位的靜脈位于動(dòng)脈表面時(shí)，靜脈騎跨形成駝峰狀隆起，這是硬化的動(dòng)脈增粗撐頂?shù)捏w現(xiàn)。【高血壓?、笃凇亢喜⒂衅鞴贀p害，且功能已失代償，眼底即形成高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypeaensiveretinopathy)。慢性高血壓病晚期或急進(jìn)性高血壓舒張壓超過(guò)130mmHg以上時(shí)，由于視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞失代償，視網(wǎng)膜出現(xiàn)大面積的灰白色水腫，并有散在

4、的或多發(fā)性片狀出血灶，深層有黃白色斑點(diǎn)狀硬性滲出，淺層有團(tuán)狀或棉絮狀軟性滲出斑。嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)視乳頭水腫，這是視乳頭局部血循環(huán)障礙或顱內(nèi)壓增高(高血壓腦病)的表現(xiàn)，對(duì)診斷惡性高血壓有重要的臨床意義。急進(jìn)性高血壓多有引起不同程度的脈絡(luò)膜滲漏。當(dāng)色素上皮功能受影響時(shí)，可有漿液性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞區(qū)、毛細(xì)血管擴(kuò)張及微血管瘤等，視乳頭區(qū)及視網(wǎng)膜有熒光滲漏、積存及著染等改變。目前關(guān)于高血壓視網(wǎng)膜病變的分期臨床上還多沿用keith-wagener的四級(jí)分類(lèi)法：Ⅰ級(jí)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性狹窄有輕度硬化表現(xiàn)。Ⅱ

5、級(jí)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征病理性改變。Ⅲ級(jí)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯硬化狹窄收縮，并有出血，滲出等高血壓視網(wǎng)膜病變。Ⅳ級(jí)為視網(wǎng)膜病變加重，合并有視乳頭水腫。此分類(lèi)法與臨床高血壓分期比較吻合，眼底檢查可協(xié)助高血壓的診斷，并對(duì)預(yù)后提出較為客觀的意見(jiàn)。除眼底病變以外，高血壓還可以因心力衰竭、腎病變等出現(xiàn)眼瞼水腫，或因高血壓性腦病，顱內(nèi)出血或梗塞產(chǎn)生瞳孔、視力、視野、眼球運(yùn)動(dòng)等相應(yīng)的神經(jīng)眼科癥狀。高血壓視網(wǎng)膜病變的體征　　本病常有全身其他器官如心、腦、腎的功能損害，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷和蛋白尿等。內(nèi)分泌疾病

6、所致者常伴有內(nèi)分泌紊亂的全身體征，如Cushing綜合征可伴有面頸及胸腹肥胖，皮膚細(xì)薄致顏面紫紅，腹部出現(xiàn)紫色條紋，糖尿，骨質(zhì)疏松以及毛發(fā)過(guò)多和性腺功能不全等癥狀。腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤所致醛固酮增多癥可有低血鈣、高血鈉、周期性癱瘓等體征。這些病所致急進(jìn)性高血壓如不采取積極治療措施，患者多于數(shù)年內(nèi)死于尿毒癥或心腦疾患。患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，直至視力減退或因全身體征由內(nèi)科轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診而作眼底檢查。最主要的改變?yōu)橐暠P(pán)水腫和視網(wǎng)膜水腫，稱(chēng)為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(hypertensiveneuroretinopathy)。視盤(pán)水腫開(kāi)始

7、表現(xiàn)鼻側(cè)邊界模糊，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)視盤(pán)，以至其周?chē)暰W(wǎng)膜發(fā)生水腫。視盤(pán)水腫隆起一般較明顯，可高達(dá)6PD，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。以往認(rèn)為視盤(pán)水腫系由于腦組織水腫，顱壓增高所致，但不少患者顱內(nèi)壓在正常范圍，故二者并非因果關(guān)系。由于血壓急劇升高，視網(wǎng)膜血管屏障受損，致血液有形成分滲出，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生水腫、滲出和出血。視網(wǎng)膜水腫開(kāi)始位于視盤(pán)顳側(cè)呈霧樣灰白色，然后擴(kuò)展至整個(gè)后極部視網(wǎng)膜，變細(xì)的動(dòng)脈和腫脹的靜脈隱沒(méi)于水腫的視網(wǎng)膜之中。視網(wǎng)膜出血多位于神經(jīng)纖維層，呈線(xiàn)狀或火焰狀，可很?。灰部珊艽蠖帕谐梢淮胤派錉?，提示小血管血栓形成。棉絮狀斑位于后

8、極部，沿視盤(pán)周?chē)派錉蠲?xì)血管分布。開(kāi)始呈灰白色，邊緣不清，呈絨毛狀外觀大小可為1/4～1/2PD。當(dāng)它們被吸收時(shí)，失去絨毛狀外觀變成顆粒狀。硬性滲出有時(shí)出現(xiàn)，開(kāi)始呈細(xì)小分布的黃白點(diǎn)，常位于黃斑區(qū)，當(dāng)它們很致密時(shí)可在黃斑區(qū)排列成放射狀或星狀，也可位于視盤(pán)鼻側(cè)或顳側(cè)上下血管弓處，有時(shí)互相融合，形成大片滲出