高血壓病眼底疾病

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1、高血壓眼底疾病分期【高血壓?、衿凇砍跗谌硇用}多正常或有輕度功能性收縮，無器質(zhì)性損害，眼底多正常。當血壓持續(xù)性升高或一時性的急劇升高時，出現(xiàn)反應(yīng)性的局部管腔狹窄，反光增強變窄，稱為動脈痙攣。此時為暫時性的，當血壓正常后即可恢復正常?！靖哐獕翰、蚱凇恳延衅鞴贀p害，但功能可以代償。眼底可出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化(hypertensivearteriolosclerosis)表現(xiàn)：(1)動脈變細反光增強加寬，血柱顏色變淺。由于動脈硬化收縮視網(wǎng)膜動靜脈管徑之比由正常的2:3，可減少為1:2，甚至更細。由于管壁屈光指數(shù)增加，透明度降低，使得

2、動脈反光增強加寬，呈黃紅色，形成銅絲狀外觀(copperwire)。當發(fā)展到管壁不透明時，不能看到血柱，僅見一白線，則呈銀絲狀外觀(silverwire)。(2)動靜脈交叉部位可出現(xiàn)特有的交叉壓迫征。正常情況下，此處的動靜脈共為一外膜，當動脈硬化及血管周圍膠質(zhì)增生時，產(chǎn)生對靜脈的壓力并使其管腔縮小，其表現(xiàn)為靜脈隱匿、削尖、腫脹、移位或偏向，以及靜脈拱橋等。靜脈隱匿是交叉部位的靜脈受硬化動脈管壁壓迫下陷，遮擋動脈兩側(cè)的靜脈血柱，似被隔斷樣。動脈硬化時，交叉部位的靜脈壁也增厚且不透明，因而顯示血柱變窄呈削尖樣。交叉部位靜脈受壓使其血流回

3、流受阻，靜脈遠端擴張，加上硬化動脈的牽引關(guān)系使局部靜脈偏向或移位。當靜脈隱匿并有受壓出現(xiàn)回流障礙時稱為Gunn征。若靜脈隱匿合并有偏向或移位時稱salus征。橋拱現(xiàn)象則是交叉部位的靜脈位于動脈表面時，靜脈騎跨形成駝峰狀隆起，這是硬化的動脈增粗撐頂?shù)捏w現(xiàn)?！靖哐獕翰、笃凇亢喜⒂衅鞴贀p害，且功能已失代償，眼底即形成高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypeaensiveretinopathy)。慢性高血壓病晚期或急進性高血壓舒張壓超過130mmHg以上時，由于視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞失代償，視網(wǎng)膜出現(xiàn)大面積的灰白色水腫，并有散在的或多發(fā)性片狀出血灶，深層有黃

4、白色斑點狀硬性滲出，淺層有團狀或棉絮狀軟性滲出斑。嚴重時則出現(xiàn)視乳頭水腫，這是視乳頭局部血循環(huán)障礙或顱內(nèi)壓增高(高血壓腦病)的表現(xiàn)，對診斷惡性高血壓有重要的臨床意義。急進性高血壓多有引起不同程度的脈絡(luò)膜滲漏。當色素上皮功能受影響時，可有漿液性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞區(qū)、毛細血管擴張及微血管瘤等，視乳頭區(qū)及視網(wǎng)膜有熒光滲漏、積存及著染等改變。目前關(guān)于高血壓視網(wǎng)膜病變的分期臨床上還多沿用keith-wagener的四級分類法：Ⅰ級為視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄有輕度硬化表現(xiàn)。Ⅱ級為視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈

5、交叉征病理性改變。Ⅲ級為視網(wǎng)膜動脈明顯硬化狹窄收縮，并有出血，滲出等高血壓視網(wǎng)膜病變。Ⅳ級為視網(wǎng)膜病變加重，合并有視乳頭水腫。此分類法與臨床高血壓分期比較吻合，眼底檢查可協(xié)助高血壓的診斷，并對預后提出較為客觀的意見。除眼底病變以外，高血壓還可以因心力衰竭、腎病變等出現(xiàn)眼瞼水腫，或因高血壓性腦病，顱內(nèi)出血或梗塞產(chǎn)生瞳孔、視力、視野、眼球運動等相應(yīng)的神經(jīng)眼科癥狀。高血壓視網(wǎng)膜病變的體征　　本病常有全身其他器官如心、腦、腎的功能損害，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷和蛋白尿等。內(nèi)分泌疾病所致者常伴有內(nèi)分泌紊亂的全身體征，如Cushing

6、綜合征可伴有面頸及胸腹肥胖，皮膚細薄致顏面紫紅，腹部出現(xiàn)紫色條紋，糖尿，骨質(zhì)疏松以及毛發(fā)過多和性腺功能不全等癥狀。腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤所致醛固酮增多癥可有低血鈣、高血鈉、周期性癱瘓等體征。這些病所致急進性高血壓如不采取積極治療措施，患者多于數(shù)年內(nèi)死于尿毒癥或心腦疾患?；颊咴缙跓o自覺癥狀，直至視力減退或因全身體征由內(nèi)科轉(zhuǎn)來會診而作眼底檢查。最主要的改變?yōu)橐暠P水腫和視網(wǎng)膜水腫，稱為高血壓性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(hypertensiveneuroretinopathy)。視盤水腫開始表現(xiàn)鼻側(cè)邊界模糊，逐漸擴大至整個視盤，以至其周圍視網(wǎng)膜發(fā)生水

7、腫。視盤水腫隆起一般較明顯，可高達6PD，生理盲點擴大。以往認為視盤水腫系由于腦組織水腫，顱壓增高所致，但不少患者顱內(nèi)壓在正常范圍，故二者并非因果關(guān)系。由于血壓急劇升高，視網(wǎng)膜血管屏障受損，致血液有形成分滲出，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生水腫、滲出和出血。視網(wǎng)膜水腫開始位于視盤顳側(cè)呈霧樣灰白色，然后擴展至整個后極部視網(wǎng)膜，變細的動脈和腫脹的靜脈隱沒于水腫的視網(wǎng)膜之中。視網(wǎng)膜出血多位于神經(jīng)纖維層，呈線狀或火焰狀，可很??；也可很大而排列成一簇放射狀，提示小血管血栓形成。棉絮狀斑位于后極部，沿視盤周圍放射狀毛細血管分布。開始呈灰白色，邊緣不清，呈絨毛狀外

8、觀大小可為1/4～1/2PD。當它們被吸收時，失去絨毛狀外觀變成顆粒狀。硬性滲出有時出現(xiàn)，開始呈細小分布的黃白點，常位于黃斑區(qū)，當它們很致密時可在黃斑區(qū)排列成放射狀或星狀，也可位于視盤鼻側(cè)或顳側(cè)上下血管弓處，有時互相融合，形成大片滲出