外科手術(shù)治療偏頭痛

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1、手術(shù)治療偏頭痛(綜述)天津市環(huán)湖醫(yī)院(300060)賈同琴尹紹雅偏頭痛(migraineheadaches,MH)是導(dǎo)致患者行為能力受限的一個重要病因,根據(jù)幾個國家的統(tǒng)計,其終生發(fā)病率為11-32%,我國的MH發(fā)病率約為7-18%。MH是第十九位引起殘障(使患者能力喪失或受限)的全球性疾病。MH的年治療費用在美國大約為140億美元。而由于失去工作所造成的額外經(jīng)濟損失又有130億美元。MH有兩種亞型:無先兆和有先兆型。先兆形成時間為5-20分鐘,但持續(xù)時間少于60分鐘,然后是偏頭痛發(fā)作。每3個偏頭痛患者中就有一個經(jīng)歷過先兆。MH常常發(fā)生于額顳部,典

2、型者位于單側(cè),以反復(fù)發(fā)作的、伴有惡心和畏光的搏動性,強烈頭痛為特征。超過90%的偏頭痛患者在發(fā)作時出現(xiàn)能力障礙,其中又有一半需要臥床。盡管有如此高的發(fā)作期能力障礙率,僅有不到60%的偏頭痛患者其偏頭痛診斷是由醫(yī)生做出的。所以,很多患者并沒有得到適當(dāng)?shù)闹雇磩┗蝾A(yù)防用藥來治療偏頭痛。在初級保健機構(gòu)診斷頭痛的一個主要障礙是就診時的時間限制。安排專門時間進行頭痛咨詢,讓患者記錄包括頭痛頻率,嚴(yán)重程度,和用藥情況的頭痛日記,可能對克服時間限制、使患者得到適當(dāng)診斷和治療有所幫助。MH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:A.至少有5次發(fā)作符合B-DB.頭痛持續(xù)4-72小時(未治療

3、或治療不成功者)C.頭痛至少有以下兩個特點:單側(cè),搏動性質(zhì),中到重度疼痛程度,體力活動可使頭痛加重或者頭疼導(dǎo)致患者避免日常體力活動(如:走路或爬樓梯等)D.頭痛期間至少有以下一個癥狀:惡心和/或嘔吐,畏光,聲音恐懼E.不屬于任何一種疾?。ㄕ試H頭痛協(xié)會——頭痛病國際分類)傳統(tǒng)上,非手術(shù)治療偏頭痛包括藥物和非藥物治療。非藥物治療包括避免引發(fā)偏頭痛發(fā)作的飲食后其他觸發(fā)物,通常是咖啡,酒精,或煙草等。藥物治療可以分為以下幾類:緊急止痛藥物,緊急中斷發(fā)作藥物,和預(yù)防用藥。緊急止痛治療包括疼痛控制,有對乙酰氨基酚,非甾體類抗炎藥(NSAIDS),止痛劑,

4、笨二氮,阿片,和巴比妥類等。一線急性終止發(fā)作治療藥物為曲坦類,雖然也可用止吐劑和麥角堿等。預(yù)防性治療包括:?-受體阻滯劑,三環(huán)抗抑郁藥物,和丙戊酸。雖然緊張性頭痛可以和不伴有先兆的偏頭痛相混淆,但是將兩者區(qū)別開來還是有可能的,因為緊張性頭痛不伴隨惡心,并且不受活動影響。另一組需與偏頭痛區(qū)別開來的頭痛是叢集性頭痛。叢集性頭痛的特點是嚴(yán)重的疼痛涉及到眼眶,眶下,或顳區(qū),并且嚴(yán)格限制在此區(qū)。常常持續(xù)15-180分鐘,常與單側(cè)的自律性改變,如流鼻涕,流淚,鼻充血,額面部出汗,瞳孔縮小,上瞼下垂,和眼瞼水腫等。在一次發(fā)作期間,頭痛發(fā)作次數(shù)為隔日一次到每日8

5、次。與MH相比,叢集性頭痛患者典型者常常表現(xiàn)出不安和易激動。叢集性頭痛的非藥物治療包括:避免乙醇,組織胺,硝化甘油,或煙草。緊急終止治療包括100%氧氣,曲坦類,麥角胺咖啡因,去水麥角胺等。預(yù)防治療包括異搏定,鋰,二甲基麥角新堿,麥角胺酒石酸鹽,和強的松。MH的病理生理學(xué)MH發(fā)病的確切病理生理機制尚不十分清楚。目前得到認(rèn)同的理論或假說認(rèn)為,在MH中有4種致病原因。首先,MH病人具有一些發(fā)作間期皮層功能錯亂的實驗性證據(jù),特別是皮層神經(jīng)元的高度活性。第二,中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)PAG,作為一個抗疼痛修飾裝置,在MH患者中發(fā)生進行性功能障礙。Burstei

6、n提供的證據(jù)證明,疼痛受體的敏感性引起神經(jīng)元放電增加,后者導(dǎo)致了對所有刺激的感覺性增加。第三,先兆是由皮層擴散性抑制引起,皮層擴散抑制本身可以引起三叉神經(jīng)核尾部的激惹。最后,三叉神經(jīng)激惹導(dǎo)致了三叉神經(jīng)細(xì)胞體內(nèi)的p物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)多肽,和神經(jīng)激肽A的釋放。上述物質(zhì)沿著神經(jīng)傳導(dǎo),在三叉神經(jīng)支配的硬腦膜產(chǎn)生局部腦膜炎和血管擴張,從而引起MH的發(fā)作。究竟是什么原因啟動了三叉神經(jīng)激惹目前尚不確切可知。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),三叉神經(jīng)分支和頭頸肌肉結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系提供了三叉神經(jīng)激惹假說的扳機點部位基礎(chǔ)。扳機點恰好位于神經(jīng)被橫貫而過或與之接觸的肌肉、從而對其激惹的位

7、置?;嚿仙窠?jīng)干和眶上神經(jīng)分支都是三叉神經(jīng)眼支的分支,并且穿過皺眉肌和降眉肌。多數(shù)MH患者其皺眉肌肥大,提供了支持這一假說的證據(jù),并且在接下來的肉毒素A注射后的有效緩解疼痛的結(jié)果中得到了進一步印證。三叉神經(jīng)顴顳支(ZMTATN)分支穿過顳肌,枕大神經(jīng)穿過頭半脊肌。這種情況與梨狀孔綜合癥相類似,正是梨狀肌收縮引起了坐骨神經(jīng)的刺激。外科治療的基本原理1931年,WalterDandy為兩個偏頭痛病人切除了下頸部及第一胸交感神經(jīng)節(jié),他認(rèn)為偏頭痛的臨床特征與神經(jīng)供應(yīng)有關(guān)。1946年,Gardner報道切除26例患者的巖淺大神經(jīng)。雖然他報道了一些成功治療的

8、病例,他也注意到了一些并發(fā)癥如鼻腔干燥,淚液分泌減少,以及角膜潰瘍等。20年后,Murillo描述了34例患者的顳部神經(jīng)血管切除術(shù)來治療

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