中重度哮喘治療方案的調(diào)整

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1、中重度哮喘治療方案的調(diào)整中重度哮喘治療方案的調(diào)整【制訂者】??3`6I.{.y#~(p&e(l8o6F.r#r/W:n+h6a;M%T/^+q全球哮喘防治創(chuàng)議【發(fā)布日期】??({0X.m;M#f3t/k5N)c)g$b.k*E,}0R2007【出處】??!A8h/f,h+}3?7Z2E*q-P38`8[(C)K5^%V中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2007年9月第6卷第5期【中文正文】??4A#Y8i7N)e/f5~2i,Q-w)Z???"^4b1^*`??_*Z&Z9Z#L3[????支氣管哮喘防治全球創(chuàng)議(GINA)將哮喘的嚴(yán)重程度

2、分為三度四級(jí),其中三級(jí)和四級(jí)屬于中度和重度哮喘。在整個(gè)哮喘人群當(dāng)中,中重度哮喘大約只占1/3,但在臨床上輕度哮喘患者很少就診,中重度哮喘大約占就診患者的2/3甚至更多。中重度哮喘患者由于癥狀明顯,頻繁就診,因?yàn)橄刂撇涣?經(jīng)常出現(xiàn)急性發(fā)作,需要住院治療,雖然人數(shù)不是很多,但占用了大部分的醫(yī)療資源。無(wú)論是從提高哮喘防治的整體水平的角度,還是從減少哮喘疾病負(fù)擔(dān)的角度,都應(yīng)當(dāng)將中重度哮喘作為哮喘長(zhǎng)期管理的主要的目標(biāo)人群。+Q7K0O1[)U,x7f,o6?;V0~-i3g(U4F$]2D3[+Q????一、中重度哮喘的推薦治療方案-`

3、:n)^+y??R$s-O)i9U9}9f,Z,m.};t-r:W(j*x????對(duì)于一個(gè)中度的哮喘患者,GINA推薦的首選治療是低到中劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)。當(dāng)然也可以考慮ICS加其他的控制性藥物,如緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑等等。而對(duì)于重度的哮喘患者,GINA首先推薦大劑量的ICS加LABA。2006年GINA進(jìn)行了第5版修訂,其中一個(gè)重大的改變就是不再使用嚴(yán)重程度的概念,而代之以哮喘控制的概念,將哮喘分為控制的哮喘、部分控制的哮喘、沒(méi)有控制的哮喘以及急性發(fā)作的哮喘。而所有的治療措施都是根

4、據(jù)哮喘的控制水平進(jìn)行調(diào)整,也就是說(shuō),2006的GINA治療的核心是基于控制水平的哮喘管理。具體到不同的控制水平采取什么樣的治療措施,GINA推薦了五個(gè)級(jí)別的治療。從第三級(jí)到第四級(jí),GINA仍然首先推薦ICS加LABA的聯(lián)合治療,當(dāng)然也可以選擇其他的控制性藥物。而第五級(jí)的治療,主要針對(duì)的是所謂的難治性哮喘,經(jīng)過(guò)第四級(jí)的初始治療仍然不能取得哮喘的控制,則可能需要在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上加口服糖皮質(zhì)激素或者抗IgE治療[1]。8U(w'`8D9`'?9a$x;X??h3o/]-_$^4F;N3M????近年來(lái)的基礎(chǔ)研究和臨床研究發(fā)現(xiàn),ICS和

5、LABA兼顧了哮喘的兩個(gè)基本的病理生理環(huán)節(jié)。ICS主要針對(duì)氣道炎癥以及氣道重構(gòu),而LABA主要解決氣道平滑肌內(nèi)源性功能障礙的問(wèn)題。但是在一些具體的環(huán)節(jié)上,兩者之間又有交叉和重疊,如LABA除了能夠舒張支氣管平滑肌之外,也能夠穩(wěn)定炎性細(xì)胞膜,阻斷炎性介質(zhì)的釋放,因此也具有一定的抗炎活性。更重要的是,ICS和LABA在細(xì)胞水平和分子水平還具有協(xié)同效應(yīng)。ICS加LABA聯(lián)合治療的臨床療效已經(jīng)得到了大量臨床研究的支持,例如2004年完成的一項(xiàng)名為GOAL的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)[2]。這項(xiàng)研究有包括中國(guó)在內(nèi)的全世界數(shù)十個(gè)醫(yī)院數(shù)千例哮喘患者參加

6、。GOAL研究的最后結(jié)果顯示,通過(guò)以哮喘完全控制為目標(biāo)的聯(lián)合治療,有40%的哮喘患者能夠取得完全控制,超過(guò)80%的患者能夠取得哮喘的良好控制。由于上述原因,2002年之后歷次修訂的GINA,均將ICS加LABA的聯(lián)合治療作為中重度哮喘的首選治療模式,其他的一些聯(lián)合治療模式,如ICS聯(lián)合緩釋茶堿或白三烯受體調(diào)節(jié)劑,總體上療效不如ICS加LABA。:])z-C*}$e)j3w)o8G1v+H8`/l-M5_????二、哮喘治療的可變性和不變性5p:]"G"D$G(k:D1E/Q:w5I!w,p!};J8x0x;P8D????哮喘的本質(zhì)

7、是一種氣道炎癥性疾病,這種慢性炎癥具有長(zhǎng)期持續(xù)的特征,非常頑固,無(wú)癥狀的哮喘患者仍然存在氣道炎癥,而正規(guī)的抗炎治療,雖然能夠抑制氣道炎癥,但很難完全清除[3]。因此,抗炎治療是一個(gè)長(zhǎng)期的甚至是終身的任務(wù),從這個(gè)角度而言,在哮喘的治療當(dāng)中首先應(yīng)當(dāng)考慮的是治療的穩(wěn)定性、不變性和持續(xù)性。$t'_??s%K"X7N"[-G:B5F2q9h????但是哮喘的本質(zhì)還具有矛盾的另一個(gè)方面,就是所謂哮喘的可變性或者叫變異性。所謂變異性,指的是哮喘的癥狀和肺功能在一天、數(shù)天、數(shù)月或一年當(dāng)中的不同季節(jié)之間是不同。這一點(diǎn)也是哮喘的一個(gè)基本的特征。病史當(dāng)

8、中癥狀具有變異性的特點(diǎn)是診斷哮喘的必要條件。相應(yīng)的,哮喘的控制水平也是波動(dòng)的。:C!b$A)Y$u4O*C9i"@!y'i4w????因此,一個(gè)好的哮喘治療方案,應(yīng)當(dāng)與哮喘的嚴(yán)重程度相一致,與當(dāng)前的哮喘控制水平相一致。其最終的目的,在于以最少的藥物