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1、重度哮喘的定義、評估和治療中國醫(yī)學論壇報?2014-05-13?發(fā)表評論?分享文章作者：首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌5月6日，我們迎來了第16個“世界哮喘日（WorldAsthmaDay，WAD）”，今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘（YouCanControlYourAsthma）”這一主題，強調(diào)了對哮喘的正確認識與積極管理。適逢歐洲呼吸學會（ERS）和美國胸科學會（ATS）聯(lián)合制訂的重度哮喘國際指南近期于《歐洲呼吸病學雜志》發(fā)表，下面由首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌教授簡要介紹指南內(nèi)容。定義ERS/ATS工
2、作組關于年齡≥6歲者重度哮喘的定義在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。未控制哮喘須至少符合以下一條。①癥狀控制差：哮喘控制問卷（ACQ）評分持續(xù)＞1.5，哮喘控制測試（ACT）評分＜20(或GINA指南定義為“非良好控制”)；②頻繁重度發(fā)作：在過去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過3天）；③嚴重發(fā)作：在過去1年中
3、至少1次住院、入住重癥監(jiān)護室（ICU）或接受機械通氣；④氣流受限：適當停用支氣管擴張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預計值[同時FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時惡化。診斷重度哮喘的診斷過程分為以下3個階段。第1階段：確定哮喘診斷并識別難治性哮喘重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應首先由哮
4、喘專家對其哮喘診斷予以證實并進行3個月以上的評估和管理。第2階段：鑒別輕度與重度哮喘當哮喘的診斷得到證實、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過上述治療但因無反應而停藥的病例。對于6歲以上患者，“金標準或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿和（或）長期全身激素作為基本治療。第3階段：確定重度哮喘是否得到控制沒有滿足未控制哮喘診斷標準的患者，如果在激素減量時哮喘惡化
5、，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預示著患者具有高度的未來風險、來自疾病本身的風險（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應的風險。評估難控制性哮喘的評估是要點所在，內(nèi)容包括：①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估；②對混雜因素和合并癥的合理評估；③初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。第1步：明確哮喘診斷對于哮喘的診斷，醫(yī)生應持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻報告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達12%~30%。評估應從細致的病史采集開始，重點是哮喘相關癥狀，包括呼吸困難（及其與運動的關系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，
6、應了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關環(huán)境或職業(yè)因素。在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關的疾病包括功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、過度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應、支氣管擴張/囊性纖維化等。第2步：評估合并癥和促成因素???鑒于文獻報告治療不依從率高達32%~56%，因此對所有難控制哮喘患者都應評估其治療依從性。吸入裝置使用不當亦屬常見并應引起重視。此外，多數(shù)大規(guī)模流行病學研究顯示，重度哮喘與變應性/變態(tài)反應的相關性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應與哮喘嚴重程度的相關性在兒童中更為明顯。對于所
7、有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過敏原暴露與癥狀間有無關聯(lián)，有助于識別促進哮喘癥狀和發(fā)作的因素。與難控制性哮喘和重度哮喘相關的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流病（癥狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。除與哮喘相關的合并癥外，對于長期重度或難控制性哮喘患者，應對其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關合并癥進行評估。第3步：識別哮喘表型哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認為是一種異質(zhì)性疾病，并非對現(xiàn)行治療都有相似的反應或具有相
8、同的臨床病程。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義，但識別特定表型的特征將有助于預測疾病自然史，且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。嗜酸粒細胞炎癥、變應性/輔助性T細胞（Th）2型免疫反應及肥胖，是在考慮哮喘治療時可能有用的特征或表型。通過現(xiàn)有方法，可識別早發(fā)性變
