鼓脹診療方案(包含難點)

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1、鼓脹?。ǜ斡不顾┰\療方案【病名】一、中醫(yī)病名鼓脹病二、西醫(yī)病名肝硬化腹水肝硬化（hepaticcirrhosis）是—種以肝細胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴重破壞為特征的慢性進行性肝病。臨床上多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）。1．主癥：腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音?？?/p>

2、伴有腹部積塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓；若內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。2．病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區(qū)等，對臨床診斷有一定幫助。3．理化檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐

3、、胃鏡檢查、CT、血常規(guī)與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。（二）西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第13版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內(nèi)、外臨床診療指南。1．符合肝硬化腹水（1-2級）診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2．有腹水的體征和影像學結(jié)果：腹脹

4、、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）證候診斷參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）。1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。2.濕熱蘊結(jié)證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。3.氣滯血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質(zhì)紫暗

5、，脈細澀。4.肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀。5.氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力。二、鑒別診斷(一)中醫(yī)鑒別診斷水腫：鼓脹主要為肝，脾，腎受損，氣，血，水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等：水腫上要為肺

6、、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色咣白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹（二）西醫(yī)鑒別診斷1.惡性腫瘤性腹水多見于肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮癌、惡性淋巴瘤及腹膜間皮瘤等，腹水多為滲出性，常為血性，細胞計數(shù)增高，紅細胞常占較大比倒，由于細胞碎片的存在，腹水外觀混濁。如反復作癌細胞檢查，可找到癌細胞。間皮瘤患者的腹水中，可見到幼稚的上皮細胞存在。腫瘤壓迫門靜脈引起的腹水，可為黃色漏出液，與肝硬化產(chǎn)生的腹水甚為相似，但肝實質(zhì)功能往往無明顯

7、損害，可資鑒別。診斷常需找尋原發(fā)腫瘤，必要時可適量放腹水，以便觸摸腫塊。目前，內(nèi)鏡、B超、CT、核磁共振及血液生化等先進的檢查手段，已顯著提高了病因診斷水平。2..結(jié)核性腹水常見疾病有結(jié)核性腹膜炎，多見于兒童與青少年，腹水多為滲出液。3其他疾病如自發(fā)性細菌性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性胰腺炎、慢性門靜脈炎及門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞、慢性下腔靜脈阻塞等。三、治療方案治療包括一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）以及消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功能的藥物等）等。臨床應根據(jù)肝硬化不同病因繼續(xù)沿用病因治療措施。同時

8、根據(jù)臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，行濕散滿。推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡15g白芍15g陳皮15g枳殼15g炒白術20g茯苓皮20g澤瀉10g大腹皮15g香附15g蒼術15g薏苡仁30g胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋暢氣機。中成藥：木香順氣丸等。2．濕熱蘊結(jié)證治法：清熱