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《腦梗塞溶栓-醫(yī)學(xué)ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDStPAStrokeTrial無殘輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案病例
2、介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00pm）9:00am女兒外出時(shí)一切如常根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問題1患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其女兒離家時(shí)的9:00am.說明1保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)：“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系T:99.5°F,Bp:20
3、0/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22Casecontinued與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常(12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Casecontinued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?Y
4、esNo問題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2NINDS方案：排除下列病例既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥?YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損
5、已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異常可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAP
6、T/PTT異常：停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>100,000/mm3ReturntotheCase護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?YesNo頭部CT,noC雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈?、丘腦灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層左外側(cè)裂高密度MCA左額葉
7、低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征腦CT的缺血早期征右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失EarlyIschemicCTSignsReturntotheCase患者來診時(shí)的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90。問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100190/90185/110ThereisnocutofftPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血
