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1、老年高血壓患者降壓藥物的合理應(yīng)用慮787J《中國醫(yī)刊》2008第鲞老年高血壓患者降壓藥物的合理應(yīng)用?藥物與臨床?67楊世亭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京100050)中圖分類號(hào):Ft972文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C文章編號(hào):1008—1070(2008)10-0067—02隨著人民生活水平的提高,人們對(duì)健康長(zhǎng)壽,自我保健能力不斷增強(qiáng).我國步入老年社會(huì)后,老年人高血壓病的患病率也明顯上升,而老年患者對(duì)降壓藥的特性又了解不夠,不合理用藥現(xiàn)象日益突出.因此,提高老年人對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí),進(jìn)行合理的降壓藥物治療
2、,對(duì)減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,降低高血壓病的致殘率和死亡率有著積極的作用.1老年高血壓的特點(diǎn)1.1單純收縮期高血壓(ISH)年齡是影響ISH患病率的最明顯因素.老年人隨著年齡的增長(zhǎng),壓力感受器隨著減退,主動(dòng)脈硬化成為近于無彈性的管道,動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血容量得不到緩沖而致收縮壓升高.高血壓大動(dòng)脈隨應(yīng)性減退是高血壓大動(dòng)脈病變的主要特征,且大動(dòng)脈順應(yīng)性減退35%,可以使收縮壓升高25%,舒張壓下降12%1J.65歲以上的單純性收縮期高血壓為混合型高血壓病人的2倍.收縮壓隨年齡而增高,舒張壓則降低或穩(wěn)定不變
3、.收縮期高血壓使心臟負(fù)擔(dān)增加,可以引起代謝性心室肥厚或充血性心力衰竭.收縮期高血壓比舒張期高血壓更易引起心,腦,血管并發(fā)癥,病情更嚴(yán)重.1.2血壓波動(dòng)大老年人高血壓無論收縮壓,舒張壓與脈壓均較年輕患者有極大的波動(dòng),尤其是收縮壓.老年人由于壓力感受器敏感性減退,動(dòng)脈壁僵硬度增加,順應(yīng)性下降,造成晝夜,季節(jié)和體位的變化時(shí)血壓較大幅度波動(dòng).在急劇血壓波動(dòng)時(shí)易發(fā)生猝死J.1.3易發(fā)生直立性低血壓老年高血壓患者在體位改變時(shí)易發(fā)生低血壓,特別是在抗高血壓藥物治療中更易發(fā)生.常見癥狀有黑噱,頭暈,甚至昏倒.少
4、數(shù)患者常有心絞痛的發(fā)生.1.4并發(fā)癥多且嚴(yán)重常見的腦出血,腦梗死,腦血栓形成,心肌梗死,心力衰竭,腎功能不全,糖尿病,眼底病變等,這都給患者健康和生命帶來極大的威脅.因此,合理選擇降壓藥物尤為重要.1.5用藥個(gè)體差異大抗高血壓藥的作用個(gè)體差異大.根據(jù)個(gè)體反應(yīng),用藥應(yīng)從小劑量開始,力求找到最佳有效劑量,實(shí)現(xiàn)劑量個(gè)體化.2老年高血壓藥物的合理應(yīng)用關(guān)于老年人降壓藥物的選擇,WHO推薦有六大類:鈣拮抗劑,利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),B.受體阻滯劑,儀-受體阻滯劑,血管緊張素II受體阻滯劑
5、(ARB)均可作為老年高血壓病人的一線藥物.2.1噻嗪類利尿劑近來研究證明應(yīng)用小劑量的氫氯噻嗪12.5~25mg/d2仍有很好的利尿作用且不良反應(yīng)低.小劑量的噻嗪類利尿劑和吲達(dá)帕胺主要用于輕,中度高血壓,尤其是老年或并發(fā)心力衰竭患者.注意補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑合用,老年高血壓患者是很安全的.在用利尿劑治療中血膽固醇和甘油三酯可有短期升高,并能誘發(fā)擴(kuò)血癥和高尿酸血癥,故有顯性糖尿病,高脂血癥,高尿酸癥等不宜使用利尿劑.2.2鈣拮抗劑(CCB)可用于各種程度的高血壓,尤其是老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛的
6、高血壓及妊娠期高血壓患者.鈣離子拮抗劑比ACEI降低血壓效果好,并易耐受.長(zhǎng)效CCB降壓有效,穩(wěn)定,能達(dá)到靶目標(biāo)值.可減少心臟血管病的靶器官損害及終末終點(diǎn)案件(心衰,腎衰,卒中)的發(fā)病率.長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑通過減低收縮壓起到保護(hù)老年高血壓合并腎功能不全患者的腎臟保護(hù)作用.在CCB中氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)30~50小時(shí),是真正的分子長(zhǎng)效CCB,能做到24小時(shí)持久降壓,并且可以有效控制清晨血壓上升速度,是老年患者實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓更可信賴的選擇.2.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI類藥物主要通過減輕
7、外周阻力而降壓,該類藥物安全有效,能全面保護(hù)高血壓患者的各個(gè)靶器官,顯著降低心衰的發(fā)生率和死亡率.延緩胰島素依賴型糖尿病的進(jìn)68?藥物與lI岔床?展.服用ACEI未見明顯的直立性低血壓與反射性心動(dòng)過速.非常適用于老年高血壓患者,該類藥物還適用于伴有左室肥厚心功能不全的高血壓患者及伴有糖尿病的患者.長(zhǎng)期應(yīng)用不出現(xiàn)代謝改變,老年人對(duì)此類藥物有良好的耐受性.但不適用于妊娠,高血鉀癥,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,腎衰竭患者.最近報(bào)道在老年高血壓治療過程中ACEI增加了低血壓的發(fā)作,從而影響了腦和冠狀動(dòng)脈的循環(huán),因此
8、對(duì)于老年高血壓患者主張采用小劑量的ACEI治療.2.4血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)ARB的共同特點(diǎn)是選擇性阻斷AT1受體,降壓作用溫和而平穩(wěn).與ACEI相比,咳嗽的不良反應(yīng)極少,由于起效慢,對(duì)重度高血壓療效欠佳.所以現(xiàn)多制成固定劑量的復(fù)方降壓藥物.如氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞),纈沙坦/氫氯噻嗪(新代文)等.由于ARB咳嗽的不良反應(yīng)少,因此可作為老年高血壓的一線降壓藥物.2.5受體阻滯劑p一受體阻滯劑對(duì)老年人高血壓的降壓療效較年輕患者差,主要適用于老年高血壓病人同時(shí)有心絞痛,心率偏快的患者,尤