鼻部骨折的法醫(yī)學鑒定

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1、淺談鼻部骨折的法醫(yī)學鑒定摘要：在法醫(yī)學臨床實踐中，鼻部骨折是最為常見的一種外傷。根據(jù)骨折形態(tài)的不同，可分為鼻骨單純性骨折、粉碎性骨折、上頜骨額突骨折及復合骨折四種類型。由于鼻部解剖結構復雜，使我們在區(qū)分不同類型的骨折時存在一定困難，常出現(xiàn)一定比例的誤診、漏診。本文結合一起鼻部骨折的案例，對法醫(yī)學臨床檢驗時應注意的問題、不同檢查方法的優(yōu)劣進行粗淺的探討。關鍵詞：鼻骨骨折；上頜骨額突骨折；x線片；ct掃描鼻部及雙側頜面部作為人體暴露、突出部位,經(jīng)常成為暴力侵害的部位，鼻骨、上頜骨的結構薄弱，很容易在受到重擊而發(fā)生骨折。因而在法醫(yī)臨床學實踐中,鼻部損傷的比例居高不下。以往的診斷主要靠臨床表現(xiàn)及

2、普通x線檢查,常診斷為鼻骨骨折或?qū)儆诒枪枪钦鄣姆懂?。上頜骨額突骨折經(jīng)常被漏診。隨著ct影像技術的廣泛應用，我們可以直接從影像片中觀察到人體的原始解剖結構，使診斷有了更加簡便、可靠的技術手段，對上頜骨額突骨折的認識及診斷也有了更為確切的理解，使鼻部損傷的漏診、誤診率大大降低。然而，由于鼻部骨性結構復雜，不同的拍攝方法、技巧會導致像片質(zhì)量的差異，直接影響診斷的準確性。在法醫(yī)學臨床實踐中，鼻部骨折、上頜骨骨折的漏診、誤診仍然時有發(fā)生。根據(jù)《人體輕微傷鑒定標準》的規(guī)定,鼻骨線形骨折屬于輕微傷,而《人體輕傷鑒定標準(試行)》規(guī)定鼻骨粉碎性骨折或線性骨折伴明顯移位、上頜骨骨折即可評定為輕傷。因此,準

3、確鑒別鼻骨骨折、上頜骨骨折是否存在以及骨折的不同形態(tài)，不僅關系到損傷程度為輕微傷或者輕傷，還決定著案件性質(zhì)屬治安案件還是刑事案件，最終直接關系到案件的處理。［1］因此，在實踐中加強對鼻部損傷的認識、診斷能力是非常有必要的。1.鼻部骨性解剖結構鼻部組織結構細微而復雜,鼻骨孔、鼻上頜縫、鼻額縫等細小骨縫稍不留神就有可能被誤診為骨折，因此熟練掌握鼻部正常解剖結構是最鼻部損傷做出準確診斷的基礎。鼻部位于面部中央,由骨、軟骨及結締組織共同組成。鼻骨、上頜骨額突和額骨鼻部為直接支持外鼻的骨骼。鼻骨為兩塊長方形骨板，外側緣略呈鋸齒形,上厚下薄，上窄下寬，鼻骨間的結合上端緊密，下端則稍微分開，結合線與

4、正中矢狀線重合；鼻骨向上與額骨鼻部相連接，兩側與上頜骨額突相連，鼻骨下端在眶下緣水平向下與側鼻軟骨上緣相連；額骨鼻部為兩側眉弓向額鼻棘處自然延伸，在中央的額骨相對凹陷，呈開口較廣的“ｖ”形；上頜骨額突位于上頜骨上端突向上方連接額骨、鼻骨和淚骨的部分,呈尖突起狀,骨質(zhì)較薄弱,結合鼻骨支撐于鼻骨兩側，在鼻骨的下方與側鼻軟骨相連。鼻骨與上頜骨額突在解剖關結構上關系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持著鼻梁的高度。上頜骨額突的根部借堅韌的結締組織與側鼻軟骨的外緣連接,以此決定鼻背的寬度。2.損傷機制鼻骨與上頜骨額突、額骨系骨縫連接區(qū)，骨片較小、著力薄弱，同時，外鼻部位置暴露，在較大外力作用下很容易發(fā)生骨

5、折。根據(jù)力的傳遞與應力原理，鼻部骨折的形態(tài)與受力部位、方向、外力強度以及骨骼毗鄰關系相關。當外力發(fā)生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；當外力發(fā)生在鼻部的側下方,即上頜骨額突的根部,往往出現(xiàn)單純上頜骨額突的骨折。外力發(fā)生在外鼻的側外方時，因鼻背承受力的部位不同可出現(xiàn)兩種情況,常出現(xiàn)鼻骨、額突的復合骨折。［2］其中，鼻骨與上頜骨額突復合骨折最為常見。3.不同損傷情況相應的臨床表現(xiàn)除鼻骨損傷共有的鼻腔出血、軟組織腫脹等表現(xiàn)以外，鼻部骨折發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。鼻骨骨折表現(xiàn)為鼻梁的下塌和偏斜；上頜骨額突骨折則呈現(xiàn)出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向內(nèi)側移位、鼻背的局部塌陷

6、,往往患側通氣不暢。［3］這是鼻骨骨折與上頜骨額突骨折的區(qū)別點，因此在實踐中應注意區(qū)分二者的不同，準確認識臨床表現(xiàn)特征是我們做出科學診斷的重要依據(jù)。4.不同損傷情況的影像特征僅僅通過簡單的臨床表現(xiàn)是無法對鼻部損傷做出準確診斷的，這就需要我們運用x光攝像、ct等先進的科學儀器進行檢查。鼻部骨折表現(xiàn)為鼻骨、上頜骨額突、淚骨骨質(zhì)中斷或/和移位，骨縫分離增寬，鼻額縫、鼻骨與上頜骨額突縫、上頜骨額突縫與淚骨縫分離或/和錯位。［4］以往x線平片檢查是鼻區(qū)外傷最常用的檢查方法,通常攝取x線側位片輔以軸位片。在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，鼻骨側位x線片不能很好的顯示縱行骨折，也難以區(qū)分正常的鼻骨變異。軸位

7、x線片雖然可以區(qū)分明顯的鼻骨骨折的側別，但由于x線片密度分辨率差，細小骨折難以區(qū)分，因面部其他骨性結構和軟組織影的干擾、雙側骨質(zhì)的影像相互重疊，導致解剖結構難以區(qū)分，骨縫有時難以辨認,很容易漏診或誤診。特別是對于一側鼻骨骨折,且骨折處無塌陷的情況，由于健側鼻骨挺直無骨折,患側又無塌陷變形,在影片中遮蓋了鼻骨骨折線，不能較清晰地顯示骨折，很容易被漏診；而上頜骨額突與鼻骨緊密相鄰,鼻骨位于前上方,額突位于平行的側下方,與其他組織重疊,更