南昌大學(xué)教職工醫(yī)療互助愛(ài)心”基金補(bǔ)助申請(qǐng)表

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1、南昌大學(xué)教職工醫(yī)療互助“愛(ài)心”基金補(bǔ)助申請(qǐng)表單位(蓋章):年月日姓名(受助人)性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話受助人工資號(hào)所患疾病病種有效單據(jù)總金額有效單據(jù)張數(shù)詳情說(shuō)明部門工會(huì)意見(jiàn)部門工會(huì)主席(簽名):年月日審查組意見(jiàn)根據(jù)《南昌大學(xué)教職工醫(yī)療互助“愛(ài)心”基金管理辦法》的規(guī)定,經(jīng)復(fù)核,擬支付受助人醫(yī)療補(bǔ)助金額元。審查小組負(fù)責(zé)人(簽名):年月日管理委員會(huì)審批意見(jiàn)根據(jù)南昌大學(xué)教職工醫(yī)療互助“愛(ài)心”基金管理委員會(huì)年月日會(huì)議審核決定,同意支付受助人醫(yī)療補(bǔ)助金額(大寫)元。管委會(huì)主任(簽名):年月日票據(jù)粘帖處:合計(jì)金額

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