高齡骨科患者圍手術(shù)期處理

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1、高齡骨科患者圍手術(shù)期處理【摘要】目的總結(jié)高齡骨科患者圍手術(shù)期處理的體會.為這類患者的治療提供參考。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院骨科80例中位年齡為78歲且合并內(nèi)科疾病高齡患者的臨床資料和處理辦法，并對其預(yù)后進(jìn)行客觀評估。結(jié)果80例僅3例因內(nèi)科情況未調(diào)整穩(wěn)定而放棄手術(shù)治療。77例經(jīng)內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助處理.情況穩(wěn)定后予手術(shù)治愈，術(shù)后同時(shí)與內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)助，患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。結(jié)論高齡患者合并有內(nèi)科疾病不但不是外科疾病治療的禁忌，相反更是治療的適應(yīng)證，多科聯(lián)合治療是保證這類患者得以較佳治療的有效保證，合理的術(shù)前計(jì)劃和精細(xì)的操作可將危險(xiǎn)減小到最小限度。【關(guān)鍵詞】高齡；圍

2、手術(shù)期；內(nèi)科治療高齡骨科患者一般均合并有內(nèi)科疾病，其圍手術(shù)期處理一直是醫(yī)學(xué)難題，以致把這類患者視為手術(shù)的禁忌，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，處理高齡患者合并的內(nèi)科疾病的技術(shù)逐步改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累，這種現(xiàn)象正在改善。本文報(bào)告一組高齡骨科患者圍手術(shù)期處理的體會。以期為這類患者的治療提供參考。1資料與方法1．1一般資料5本組患者80例均來自解放軍總醫(yī)院骨科。其中男55例，女25例，年齡70～107歲，中位年齡78歲。各種需手術(shù)治療的骨折包括股骨頸骨折或粗隆間骨折49例，股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例，胸、腰椎管狹窄8例。80例中合并有高血壓60例，合并有慢性

3、支氣管炎32例，糖尿病32例，冠心病或既往有過心肌梗死病史25例。同時(shí)有上述2種或2種以上病變的19例。1．2治療方法高血壓的患者術(shù)前與心內(nèi)科醫(yī)生合作，給予規(guī)則的控制高血壓治療。嚴(yán)格將血壓控制在140/90mmHg（1mmHg=0．133kPa）以下，達(dá)平穩(wěn)狀態(tài)3d后，再選擇手術(shù)治療。一般選擇口服降壓藥物，以鈣離子拮抗劑首選，輔以利尿劑，血壓較為頑固，在圍手術(shù)期給予靜脈硝酸甘油或壓寧定持續(xù)使用控制血壓。圍手術(shù)期結(jié)束，骨科情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)心內(nèi)科行高血壓的?？浦委?。慢性支氣管炎或哮喘的患者，術(shù)前給予規(guī)則的抗炎、解痙和平喘治療，應(yīng)用痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素，術(shù)前

4、將患者的肺部炎性反應(yīng)徹底控制，血常規(guī)正常，血氧飽和度在90％以上后，且手術(shù)時(shí)使用氣管插管全身麻醉，術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗菌素進(jìn)行消炎治療，同時(shí)繼續(xù)給予祛痰、解痙、平喘藥物，著重強(qiáng)調(diào)協(xié)助排痰(叩背、翻身、適當(dāng)?shù)拿刻毂３忠欢〞r(shí)間的坐位或直立活動)，口服化痰藥物(棕胺合劑)，超聲霧化吸入(首推沐舒坦)，輔以理療等解放軍總醫(yī)院（劉磊范小鐵梁雨田)5對癥支持治療。注意應(yīng)用抗菌素期間應(yīng)謹(jǐn)防菌群失調(diào)。糖尿病患者，一律術(shù)前或術(shù)中予靜脈使用胰島素控制血糖，空腹7．8mmol/L以下水平。術(shù)后的血糖控制是本病治療的關(guān)鍵所在，同樣要求靜脈應(yīng)用胰島素，維持空腹血糖于上述水平。待病情穩(wěn)定后，

5、可改用皮下應(yīng)用胰島素，切口愈合后再考慮行糖尿病的?？浦委煛＿@類患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)入SICU，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2結(jié)果80例中僅3例因內(nèi)科情況未調(diào)整穩(wěn)定而放棄手術(shù)治療。77例經(jīng)內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助處理，情況穩(wěn)定后予手術(shù)治愈，術(shù)后同時(shí)與內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)助，患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。3討論高齡骨科患者多發(fā)股骨頸骨折，粗隆間骨折，髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎、胸、腰椎管狹窄癥。同時(shí)多合并有內(nèi)科疾病，一些醫(yī)院常以這些合并疾病為手術(shù)的禁忌。造成內(nèi)外科疾病相互疊加，加劇了患者的死亡。通過外科疾病的適當(dāng)治療，能夠增強(qiáng)患者抵抗力，增加患者的活動量和營養(yǎng)的攝取，可促進(jìn)對內(nèi)科疾病的治療。從而脫離惡性循環(huán)，改善患者預(yù)

6、后。因此我們認(rèn)為，合并有內(nèi)科疾病不是外科疾病治療的禁忌，相反更是治療的適應(yīng)證[1]。5對于外科醫(yī)生來說與內(nèi)科專業(yè)科室相比處理內(nèi)科疾病經(jīng)驗(yàn)不多，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)對于合并有內(nèi)科疾病高齡骨科患者的圍手術(shù)期處理需多科室相互協(xié)作，充分尊重內(nèi)科醫(yī)生的意見。同時(shí)要求護(hù)理人員的素質(zhì)亦相應(yīng)提高。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)的輔助檢查是患者能在第一時(shí)間內(nèi)得到合理治療的保證[2]。高齡合并內(nèi)科疾患的患者在圍手術(shù)期的各內(nèi)科疾患的控制要求達(dá)到以下穩(wěn)定的指標(biāo)，方可考慮行外科手術(shù)：血壓140/90mmHg下，空腹血糖7．8mmol/L以下，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度在90％以上，且以上指標(biāo)最好維持平穩(wěn)狀態(tài)

7、3d以后，但有骨科急重癥情況時(shí)除外。高齡患者存在多器官功能老化的情況，長期臥床更將加重并發(fā)癥的發(fā)生，早期離床活動是治療的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)高齡患者的手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長和麻醉藥品與普通患者的不同。因此手術(shù)方式的選擇應(yīng)考慮以下幾方面因素[3]：①能夠選擇小手術(shù)處理的盡量不選擇大手術(shù)；②能夠選擇堅(jiān)強(qiáng)固定而可讓患者早期活動的盡量優(yōu)先選擇；③手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡可能是有良好治療經(jīng)驗(yàn)的，盡可能減少損傷，并縮短手術(shù)時(shí)間；④術(shù)中應(yīng)保證有內(nèi)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的聯(lián)合監(jiān)護(hù)。5術(shù)后處理是高齡患者治療重點(diǎn)。手術(shù)本身對于高齡患者又是新的打擊。一般情況下，合并的內(nèi)科疾病在術(shù)后都將有不同程度的加

8、重，因此術(shù)后及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)