影響胸膜腔粘連效果的相關(guān)因素研究

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1、影響胸膜腔粘連效果的相關(guān)因素研究【摘要】目的：探討影響胸膜腔粘連效果的相關(guān)因素，為有效指導(dǎo)臨床提供理論依據(jù)。方法：胸膜固定術(shù)是惡性胸腔積液推薦的治療方法，通過文獻(xiàn)回顧，利用胸水PH值、葡萄糖含量，胸水促凝/纖溶指標(biāo)，胸膜腔壓力和胸水氣體分壓等相關(guān)因素預(yù)測胸膜固定術(shù)的成敗。結(jié)論：上述預(yù)測方法可有效指導(dǎo)臨床胸膜固定術(shù)的運(yùn)用?！娟P(guān)鍵詞】胸膜固定術(shù)；胸膜腔粘連；影響因素　　化學(xué)性胸膜固定術(shù)是目前對惡性胸腔積液(MPE)推薦的治療方法［1］。影響胸膜固定術(shù)效果的相關(guān)因素逐漸被關(guān)注，借此預(yù)測胸膜固定術(shù)的成敗。現(xiàn)將影響胸膜固定術(shù)效果的常見因素歸納

2、如下。　　1胸水PH值、葡萄糖含量　　低PH值的MPE患者，其胸水葡萄糖含量也偏低，預(yù)示其預(yù)后差，生存期短，對胸膜粘連劑的反應(yīng)也差［2］。有研究報(bào)道PH值＞7.30的MPE患者胸膜粘連成功率達(dá)90％，其中有33%患者PH＞7.20，且合并有肺不張［3］。事實(shí)上PH值比肺不張能更好的預(yù)測胸膜粘連的成敗，低PH值和低糖水平提示胸水形成日久，腫瘤負(fù)荷增加，纖維蛋白含量高，由于腫瘤組織和纖維蛋白的存在使得硬化劑不能充分和胸膜臟壁層接觸并刺激臟壁層，從而影響粘連效果［4］。這也說明了為什么部分硬化劑誘導(dǎo)氣胸患者胸膜固定的效果很好而不能很好的誘

3、導(dǎo)胸腔積液患者胸膜粘連。有人統(tǒng)計(jì)PH值預(yù)測胸膜粘連失敗概率的特異性和陰性預(yù)測值分別達(dá)90%和80%，當(dāng)PH值＜7.15時(shí)其陽性預(yù)測值為45.7%［5］，故運(yùn)用PH值預(yù)測胸膜固定術(shù)成功率的時(shí)候還應(yīng)該考慮其預(yù)測值的準(zhǔn)確度。但也有報(bào)道短小棒桿菌和經(jīng)胸腔鏡行滑石粉噴灑誘導(dǎo)的胸膜粘連成功率不受胸水PH值的影響［6］。提示并不是所有的硬化劑誘導(dǎo)胸膜粘連都可以用PH值來預(yù)測其成功率。　　2胸水促凝和纖溶系統(tǒng)　　　　成纖維細(xì)胞的增值和聚集是任何硬化劑誘導(dǎo)胸膜粘連機(jī)制必須有的過程，胸膜粘連的第一步是局部凝血過程的激活，纖維蛋白溶解活性的降低，纖維素網(wǎng)

4、的形成和成纖維細(xì)胞的聚集［4］。組織纖溶酶原激活物(tPA)及其激活物抑制劑1(PAI1)是組織和血漿中主要的纖溶酶原激活物和激活物抑制劑。PAI1可使組織持續(xù)處于低纖溶水平，有助于纖維蛋白沉積和纖維蛋白網(wǎng)架的構(gòu)成，使成纖維細(xì)胞在其上聚集、增殖和釋放間質(zhì)膠原，加速纖維化進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)人胸膜間皮細(xì)胞(HPMC)在轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGFβ1)的刺激下可產(chǎn)生PAI1［7］，而且可能是胸腔積液中PAI1的主要之一。提示纖維蛋白溶解活性的增高預(yù)示著胸膜粘連失敗?！　?細(xì)胞因子　　3.1TGFβ己有資料證實(shí)TGFβ在胸膜纖

5、維化中被公認(rèn)為纖維化形成與發(fā)展的啟動樞紐。體外研究TGFβ1在不同動物和人類細(xì)胞系中是VEGF最有效的激活劑，已證實(shí)TGFβ能誘導(dǎo)胸膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VEGF［8］，也可刺激HPMC產(chǎn)生PAI1［7］?！　?.2VEGF血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是胸腔積液形成的關(guān)鍵介質(zhì)。VEGF是高度特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，胸膜腔的間皮細(xì)胞、浸潤的炎細(xì)胞、癌細(xì)胞都能產(chǎn)生VEGF?？筕EGF抗體能明顯降低TGFβ2誘導(dǎo)的胸膜拈連效果［9］。VEGF可能在胸膜粘連固定過程中起著關(guān)鍵的作用?！　?.3TNFα抗腫瘤壞死因子α(TNFα

6、)在胸膜固定術(shù)中有重要作用。TNFα可誘導(dǎo)TGF在內(nèi)的多種細(xì)胞因子表達(dá)，TGF可以通過VEGF增加機(jī)制使胸膜粘連。林慧慶等［10］研究發(fā)現(xiàn)硝酸鹽和滑石粉組血清及胸水中TNFα含量均高于對照組，并且于胸水中膠原的含量成正相關(guān)。TNFα抗體能明顯降低胸膜固定術(shù)的效果［11］。Enamitsu［12］等應(yīng)用TNFα抗體及脂多糖注入兔胸膜腔，胸腔積液量在2h減少75%，12h后胸水中中性粒細(xì)胞也顯著減少。也有發(fā)現(xiàn)TNFα抗體能減少50%卡介苗所致胸膜炎的中性粒細(xì)胞內(nèi)流［13］?！　?胸膜腔壓力　　　　Lan等［14］在引流胸水50

7、0ml后監(jiān)測胸腔壓力，結(jié)果胸腔壓力大于19cmH2O者其肺不張的發(fā)生率高于小于19cmH2O者，且胸膜腔壓力大于19cmH2O的患者沒有一例胸膜粘連成功，而壓力小于19cmH2O的患者90%(42/43)以上胸膜粘連獲得成功。這種體現(xiàn)在胸膜腔壓力變化的肺順應(yīng)性也許是檢查肺不張和預(yù)測胸膜粘連效果的最好辦法。　　5硬化劑在胸膜腔作用的強(qiáng)度　　胸腔內(nèi)注入藥物是治療MPE的有效方法，局部用藥藥物濃度高，胸腔內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)性炎癥致胸膜粘連閉合效果將更好。不同的硬化劑在胸膜腔作用的強(qiáng)度有差別，作用的時(shí)間也不一樣，導(dǎo)致效果和副反應(yīng)強(qiáng)度不一樣?！　?患

8、者整體情況及藥物影響　　患者KPS評分、體重、胸水量、胸膜厚度，甚至年齡和性別都有可能影響胸膜固定術(shù)的效果［15］。胸膜固定術(shù)的效果可因全身使用激素而下降［16］。但也有報(bào)道TGFβ誘導(dǎo)的胸膜粘連不受激素的影響［17］。還有報(bào)道許多