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1、影響胸膜腔粘連效果相關因素探究【摘要】目的：探討影響胸膜腔粘連效果的相關因素,為有效指導臨床提供理論依據(jù)。方法：胸膜固定術是惡性胸腔積液推薦的治療方法，通過文獻回顧，利用胸水PH值、葡萄糖含量，胸水促凝/纖溶指標，胸膜腔壓力和胸水氣體分壓等相關因素預測胸膜固定術的成敗。結論：上述預測方法可有效指導臨床胸膜固定術的運用?！娟P鍵詞】胸膜固定術；胸膜腔粘連；影響因素化學性胸膜固定術是目前對惡性胸腔積液(MPE)推薦的治療方法：l］o影響胸膜固定術效果的相關因素逐漸被關注，借此預測胸膜固定術的成敗。現(xiàn)將影響胸膜固定術效果的常見因素歸納如下。1胸水PH值、葡萄糖含量低P
2、H值的MPE患者，其胸水葡萄糖含量也偏低，預示其預后差，生存期短，對胸膜粘連劑的反應也差［2］o有研究報道PH值>7.30的MPE患者胸膜粘連成功率達90%,其中有33%患者PH>7.20,且合并有肺不張［3］。事實上PH值比肺不張能更好的預測胸膜粘連的成敗，低PH值和低糖水平提示胸水形成日久，腫瘤負荷增加，纖維蛋白含量高，由于腫瘤組織和纖維蛋白的存在使得硬化劑不能充分和胸膜臟壁層接觸并刺激臟壁層，從而影響粘連效果[4]o這也說明了為什么部分硬化劑誘導氣胸患者胸膜固定的效果很好而不能很好的誘導胸腔積液患者胸膜粘連。有人統(tǒng)計PH值預測胸膜粘連失敗概率的特異性和陰
3、性預測值分別達90%和80%,當PH值＜7.15時其陽性預測值為45.7%[5],故運用PH值預測胸膜固定術成功率的時候還應該考慮其預測值的準確度。但也有報道短小棒桿菌和經胸腔鏡行滑石粉噴灑誘導的胸膜粘連成功率不受胸水PH值的影響[6]o提示并不是所有的硬化劑誘導胸膜粘連都可以用PH值來預測其成功率。2胸水促凝和纖溶系統(tǒng)成纖維細胞的增值和聚集是任何硬化劑誘導胸膜粘連機制必須有的過程，胸膜粘連的第一步是局部凝血過程的激活，纖維蛋白溶解活性的降低，纖維素網(wǎng)的形成和成纖維細胞的聚集[4]。組織纖溶酶原激活物(tPA)及其激活物抑制劑1(PAI1)是組織和血漿中主要的
4、纖溶酶原激活物和激活物抑制劑。PAI1可使組織持續(xù)處于低纖溶水平，有助于纖維蛋白沉積和纖維蛋白網(wǎng)架的構成，使成纖維細胞在其上聚集、增殖和釋放間質膠原，加速纖維化進程。研究發(fā)現(xiàn)人胸膜間皮細胞(HPMC)在轉化生長因子B1(TGFBl)的刺激下可產生PAI1［7］,而且可能是胸腔積液中PAI1的主要來源之一。提示纖維蛋白溶解活性的增高預示著胸膜粘連失敗。3細胞因子3.1TGFB己有資料證實TGFB在胸膜纖維化中被公認為纖維化形成與發(fā)展的啟動樞紐。體外研究TGFB1在不同動物和人類細胞系中是VEGF最有效的激活劑，已證實TGFB能誘導胸膜內皮細胞產生VEGF［8］,
5、也可刺激HPMC產生PAI1［7］。3.2VEGF血管內皮生長因子(VEGF)是胸腔積液形成的關鍵介質。VEGF是高度特異性的血管內皮細胞有絲分裂原，胸膜腔的間皮細胞、浸潤的炎細胞、癌細胞都能產生VEGFo抗VEGF抗體能明顯降低TGFB2誘導的胸膜拈連效果［9］。VEGF可能在胸膜粘連固定過程中起著關鍵的作用。3.3TNFa抗腫瘤壞死因子a(TNFa)在胸膜固定術中有重要作用。TNFa可誘導TGF在內的多種細胞因子表達，TGF可以通過VEGF增加機制使胸膜粘連。林慧慶等［10］研究發(fā)現(xiàn)硝酸鹽和滑石粉組血清及胸水中TNFa含量均高于對照組，并且于胸水中膠原的含
6、量成正相關。TNFa抗體能明顯降低胸膜固定術的效果［11］。Enamitsu［12］等應用TNFa抗體及脂多糖注入兔胸膜腔，胸腔積液量在2h減少75%,12h后胸水中中性粒細胞也顯著減少。也有發(fā)現(xiàn)TNFa抗體能減少50%卡介苗所致胸膜炎的中性粒細胞內流［1314胸膜腔壓力Lan等［14］在引流胸水500ml后監(jiān)測胸腔壓力,結果胸腔壓力大于19cmH20者其肺不張的發(fā)生率高于小于19cmH20者，且胸膜腔壓力大于19cmH20的患者沒有一例胸膜粘連成功，而壓力小于19cmH2O的患者90%(42/43)以上胸膜粘連獲得成功。這種體現(xiàn)在胸膜腔壓力變化的肺順應性也許
7、是檢查肺不張和預測胸膜粘連效果的最好辦法。5硬化劑在胸膜腔作用的強度胸腔內注入藥物是治療MPE的有效方法，局部用藥藥物濃度高，胸腔內產生化學性炎癥致胸膜粘連閉合效果將更好。不同的硬化劑在胸膜腔作用的強度有差別，作用的時間也不一樣，導致效果和副反應強度不一樣。6患者整體情況及藥物影響患者KPS評分、體重、胸水量、胸膜厚度，甚至年齡和性別都有可能影響胸膜固定術的效果［15］。胸膜固定術的效果可因全身使用激素而下降［16］。但也有報道TGFB誘導的胸膜粘連不受激素的影響[17]。還有報道許多活血化瘀成分的中藥可明顯減低胸膜粘連效果，如血腑逐瘀膠囊[18]、復方丹參注
8、射液[19]等。7結論惡性胸腔積液占成
