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1、急性肺栓塞診治體會【摘要】目的探討肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法對資料完整的47例患者資料行回顧性分析。結(jié)果40%的患者伴下肢深靜脈血栓，具備典型胸痛、咯血、呼吸困難者僅2例，72%的患者存在低氧血癥，84%的患者D-二聚體升高，77%的患者超聲心動圖示肺動脈收縮壓升高，所有患者經(jīng)肺灌注/通氣顯像或螺旋CT增強(qiáng)掃描明確診斷，獲明顯改善的患者中，行介入治療者（肺動脈取栓、溶栓）占29%，聯(lián)用低分子肝素及華法林抗凝者占41%。結(jié)論肺栓塞癥狀和體征無特異性，其最常見誘因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成，對疑診的患者應(yīng)常規(guī)篩查心電圖、血?dú)?/p>
2、分析、D-二聚體及超聲心動圖，高度懷疑者進(jìn)一步檢查肺灌注/通氣顯像或螺旋CT增強(qiáng)掃描，有條件、有指征時(shí)行介入治療，療效確切；低分子肝素及華法林抗凝治療同樣可以取得很好療效。【關(guān)鍵詞】肺栓塞；診斷；治療急性肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺動脈主干或其分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床多發(fā)病、常見病之一，漏診及誤診率較高。本文就我院2002～2006年間收治的47例肺栓塞的診治進(jìn)行了回顧性分析，體會如下。1臨床資料1.1一般資料本文收集PTE患者
3、共47例，其中男25例，女22例，年齡15～87歲。其中經(jīng)下肢血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)伴下肢深靜脈血栓形成（DVT）19例，伴下肢靜脈曲張2例，伴心臟血栓3例，伴風(fēng)濕性心臟病1例，伴肺心病2例，伴冠心病4例，伴先天性心臟病2例，伴高血壓11例，伴糖尿病3例，伴腫瘤1例，有骨折臥床史2例，無合并癥7例，有手術(shù)史3例。1.2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短19例，單純胸悶6例，單純氣短12例，胸痛、咯血2例，單純胸痛4例，單純咯血1例，頭暈9例，咳嗽3例，突發(fā)暈厥7例，突發(fā)意識喪失3例。體征上，可觀察到口唇紫紺25例，心界擴(kuò)大多因合并其他疾病
4、而被忽略。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查42例患者治療前檢測了血漿D-二聚體，我院D-二聚體正常范圍為0.1～0.3μg/ml，5例正常，0.1～0.5μg/ml13例，0.51～1.0μg/ml10例，1.1～1.5μg/ml5例，1.51～2.0μg/ml7例，2.1～3.0μg/ml2例，3.1～4.0μg/ml3例，＞4.0μg/ml2例。4例D-二聚體＜0.5μg/ml的患者1周內(nèi)進(jìn)行了復(fù)查，3例在正常范圍，僅1例升至0.81μg/ml。47例患者行血?dú)夥治鰴z測，PaO2＜60mmHg19例，PaO260～70mmHg6例，PaO
5、270～80mmHg9例，PaO2＞80mmHg13例。其中3例為Ⅱ型呼吸衰竭。1.4心電圖檢查PTE典型心電圖改變?yōu)镾ⅠQⅢTⅢ，有SⅠQⅢTⅢ改變者2例，P波高尖、電軸右偏者3例，有非特異性ST-T改變者14例，正常者28例。1.5超聲心動圖44例患者檢查了超聲心動圖，直接發(fā)現(xiàn)血栓者4例（其中3例為心臟血栓，1例為肺動脈血栓），伴肺動脈高壓者34例（77%），伴肺動脈增寬者8例，伴少量心包積液者8例，無明顯異常者5例。在伴有肺動脈高壓（肺動脈收縮壓PASP＞30mmHg）的34例中，輕度增高者9例，中度增高者12例，重度增
6、高者13例；其中無右房、右室增大者6例，有右房、右室增大、三尖瓣返流者28例。1.6X線檢查所有患者都接受了X線檢查，表現(xiàn)為典型胸膜下楔形陰影，其底在胸膜尖指向肺門者1例；表現(xiàn)有肺部陰影者28例；表現(xiàn)有局限或普遍肺血流減少5例；表現(xiàn)有肺動脈高壓、心影增大10例；無異常發(fā)現(xiàn)者13例。1.7放射性同位素放射性同位素肺灌注/通氣顯像證實(shí)PTE39例，其中1個(gè)肺段栓塞1例，其余均為多個(gè)肺段栓塞。單肺PTE9例，其中8例為右肺；雙肺PTE30例。39例灌注/通氣均不匹配，其中灌注缺損大于通氣缺損2例。1.8CT掃描行螺旋增強(qiáng)掃描（CTP
7、A）者24例，雙肺有充盈缺損者10例，單肺14例，其中右肺12例。24例患者中19例同時(shí)行肺灌注/通氣顯像，14例栓塞部位一致，5例肺灌注/通氣顯像顯示為雙肺PTE，而CTPA顯示為單肺PTE。1.9肺動脈造影選擇性肺動脈造影10例，表現(xiàn)為充盈缺損，其中發(fā)生在雙肺動脈者9例，單肺動脈1例，右肺動脈全部受累及。單或雙肺動脈主干栓塞3例，右下肺動脈9例，左下肺動脈7例，右上肺動脈6例，左上肺動脈4例，右中肺動脈3例。1.10治療方法47例患者中有2例未經(jīng)治療即死亡。2例行肺動脈切開取栓。8例行肺動脈取栓、局部肺動脈溶栓治療，其中2
8、例應(yīng)用rt-PA50mg于2h內(nèi)滴完；6例應(yīng)用尿激酶50萬u于2h內(nèi)滴完。10例行靜脈溶栓治療，其中2例應(yīng)用rt-PA50mg靜滴，2h內(nèi)滴完；8例應(yīng)用尿激酶2萬u/（kg·h）靜滴，2h內(nèi)滴完，尿激酶總量為75～200萬u（均值127萬u）。所有溶栓病例在溶栓后繼續(xù)行華法林
