重度顱腦損傷患者觀察及護(hù)理

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1、重度顱腦損傷患者觀察及護(hù)理【摘要】目的探討重度顱腦損傷患者的護(hù)理措施。方法回顧分析70例患者的臨床資料。結(jié)果本組痊愈40例,留有后遺癥但生活能自理10例;日常生活需要照顧12例;植物狀態(tài)3例;死亡5例。結(jié)論重度顱腦損傷具有發(fā)病率高、病情危急變化快,并發(fā)癥、后遺癥多、死亡率高等特點,護(hù)理措施是否得當(dāng),是預(yù)后的關(guān)鍵之一。?【關(guān)鍵詞】重度顱腦損傷；觀察；護(hù)理?近年來意外傷害發(fā)生率逐年上升,顱腦外傷占全身損傷的15%~20%,其具有發(fā)病率高、病情危急變化快,并發(fā)癥、后遺癥多、死亡率高等特點,現(xiàn)將70例重度顱腦損傷患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。?1臨床資料?1．1一般資料本組為2005年6月

2、至2010年7月我科收治的重度顱腦損傷患者70例,男51例,女19例;年齡4~71歲。致傷原因:車禍35例,高處墜落傷15例,打擊傷10例,摔傷7例,其他3例。其中顱骨骨折52例,廣泛腦挫裂傷31例,硬膜外血腫14例,硬膜下血腫12例,顱內(nèi)血腫4例。入院時深昏迷19例,淺昏迷20例,意識模糊25例,嗜睡6例。? 51.2治療及結(jié)果70例患者均有明確頭部外傷史,于傷后24h內(nèi)入院,入院時行顱腦CT檢查。入院后給予止血、抗感染、改善腦代謝藥物，手術(shù)情況:硬膜外血腫清除術(shù)18例,壞死腦組織清除加去大骨瓣減壓術(shù)20例,氣管切開32例。根據(jù)GCS評分法,3分3例,4~6分42例,6~8

3、分25例。本組痊愈40例,留有后遺癥但生活能自理10例;日常生活需要照顧12例;植物狀態(tài)3例;死亡5例。?2護(hù)理?2.1病情觀察顱腦損傷患者的病情變化多端,來勢兇猛,如不能及時發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)壓持續(xù)增高可導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重后果,危及生命。意識狀況的變化是判斷重度顱腦損傷病情變化的最重要的指標(biāo)。可通過呼叫患者姓名,簡單對話,用手拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫患者的眶上神經(jīng)等觀察患者有無肢體活動等反應(yīng)及有無吞咽、咳嗽反射來判斷患者的意識狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)清醒患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或昏迷患者昏迷程度加深,立即報告醫(yī)生處理。要注意中間清醒期假象,中間清醒期是硬膜外血腫的重要診斷依據(jù)［2］。對傷后有意識障礙

4、的患者,意識轉(zhuǎn)清后不要認(rèn)為病情已好轉(zhuǎn)而放松警惕,要注意再度昏迷的出現(xiàn)。?2.2觀察瞳孔的變化5瞳孔變化對判斷顱腦損傷病情有重要臨床意義,注意觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射的靈敏度、眼球活動的變化等［3］。有時患者眼瞼腫脹,難以觀察,可用拇指、食指輕壓上瞼緣提起上翻,切忌粗暴。注意藥物對瞳孔的影響,如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小,阿托品、麻黃素可使瞳孔散大等。如雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失,是臨終階段的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小多變,反復(fù)無常,光反射存在或消失,多為腦干損傷。若雙側(cè)瞳孔不等大等圓且伴有“二慢一高”,則提示可能發(fā)生腦疝,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。?2.3嚴(yán)密觀察生命體征觀察呼吸的節(jié)

5、律、深淺,注意有無呼吸困難、嘆息樣呼吸和呼吸暫停。注意脈搏是否宏大有力,是否細(xì)弱不整,脈壓有否波動。觀察中要注意判斷呼吸困難是否氣道梗阻引起、血壓增高是否肢體強直引起、是否與所用藥物有關(guān)。如呼吸次數(shù)明顯減少,出現(xiàn)鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸則提示病危。體溫升高提示體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。?2.4呼吸道護(hù)理重度顱腦損傷患者由于意識障礙嚴(yán)重,喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能,呼吸道分泌物不能自主排除,血液、腦脊液及嘔吐物可逆流進(jìn)入呼吸道。入院后及時清除口、鼻腔分泌物或血液,頭偏向一側(cè),并立即給予氧氣吸入；患者SaO?2持續(xù)下降,需立即行氣管切開術(shù),術(shù)后經(jīng)氣管套管內(nèi)給氧；不定時吸痰以刺激咳嗽

6、反射,但顱壓高峰期應(yīng)防止劇咳以增加顱內(nèi)壓,吸痰前要充分濕化,為患者叩背,吸痰管進(jìn)入時要關(guān)閉負(fù)壓,插入深度有阻力感時再邊旋轉(zhuǎn)邊退出；未氣管切開患者可采用霧化吸入,1次/45h;氣管切開患者可使用生理鹽水250ml加慶大霉素16萬U、糜蛋白酶8000U配制成的濕化液氣管內(nèi)滴入250ml/d,痰液仍黏稠者可加用霧化吸入。?2.5消化道護(hù)理昏迷患者早期置入胃管,不僅可給予胃腸道營養(yǎng),而且可提供給藥途徑及觀察有無應(yīng)激性潰瘍消化道出血的出現(xiàn)［3，4］。顱腦損傷后,機體處于應(yīng)激狀態(tài),早期給予胃腸道營養(yǎng),不僅能改善胃黏膜血流量,促進(jìn)胃腸道蠕動,中和胃酸,保護(hù)胃黏膜,而且可防止菌群失調(diào)和消化道

7、出血的發(fā)生。密切觀察胃管內(nèi)抽出液的顏色、量,如抽出胃內(nèi)容物少于50ml,顏色正常,患者無腹脹,可在術(shù)后48h后即開始給予米湯、牛奶交替少量多次胃管內(nèi)注入,50~100ml/次,每1~2h1次,病情、生命體征稍穩(wěn)定后再加入其他營養(yǎng)成分。?2.6防止便秘如糞便在體內(nèi)停留過久,腸內(nèi)細(xì)菌分解、發(fā)酵、腐敗產(chǎn)生毒素,易導(dǎo)致頭痛、頭暈、食欲不振,過于用力排便,可引發(fā)顱內(nèi)出血。便秘者給予緩瀉劑,必要時可行少量不保留灌腸,不宜大劑量液體灌腸,以免水分吸收,顱內(nèi)壓增高,促進(jìn)腦水腫形成。?參考文獻(xiàn)?［1］覃淑蘭.重型顱腦損傷