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1、微創(chuàng)手術在心臟外科中應用[摘要]以胸腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術技術目前已在普胸外科中得到廣泛應用。在更新的微創(chuàng)手術器械陸續(xù)出現(xiàn)的今天,微創(chuàng)手術技術也已開始在心臟外科領域得以廣泛應用,但微創(chuàng)手術在心外科領域目前亦面臨許多亟待解決的問題,且手術療效亦未得到完全認可。作者就微創(chuàng)手術在心臟外科中的應用、手術切口的選擇、手術療效等研究進展作一綜述。［關鍵詞］電視胸腔鏡技術；微創(chuàng)心臟手術；綜述［中圖分類號］R654.2［文獻標識碼］A［文章編號］1671-7256(2011)02-0244-04doi：10.3969/j
2、.issn.1671-7256.2011．02.0431前言20世紀90年代,電視成像技術及冷光源技術的出現(xiàn)及在醫(yī)學上的廣泛應用,以及腔鏡用直線型縫合器等器械的誕生促進了胸腔鏡技術的飛速發(fā)展。目前，胸腔鏡技術已廣泛應用于普胸外科各個領域中。有代表性的手術包括肺葉切除、食管切除等,更為復雜的支氣管袖狀成形肺葉切除都已見在胸腔鏡下完成的報道［1］。胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃術符合腫瘤治療原則已寫入美國癌癥治療網(wǎng)(NCCN)早期原發(fā)性肺癌的診療指南。12微創(chuàng)手術技術在心臟疾病的治療中有著諸多的限制,首要的問題是
3、微創(chuàng)手術所帶來的狹小的操作空間與心臟手術所需要的充分心內(nèi)結構顯露之間的矛盾。近年來,體外循環(huán)插管設計的改進及為微創(chuàng)手術所專門設計的手術器械逐漸應用于臨床,另外,胸腔鏡這一通過微創(chuàng)切口便可直接清晰地顯露心內(nèi)結構的器械的應用,為心臟手術的微創(chuàng)治療帶來了新的契機［2］。胸腔鏡在心臟外科的應用最早見于1994年。Benetti等［3-4］在左或右胸前做6~8cm手術小切口,行胸腔鏡下非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術,取得了較為滿意的效果。目前,在心臟外科領域,胸腔鏡已經(jīng)應用于房、室間隔缺損，Ebsten畸形［5］，瓣膜
4、置換和冠脈搭橋等手術中。廣義上的微創(chuàng)心臟手術與標準胸骨全劈開以及經(jīng)上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)不同,而是通過小切口、非胸骨全劈開、全胸腔鏡下操作，甚至外科手術機器人輔助操作,以減少創(chuàng)傷的手術路徑,避免或減少體外循環(huán)、阻斷主動脈和心臟停跳等非生理狀態(tài)對人體的損傷。(1)小切口手術：通過針對性設計的小切口為手術入路,在保證手術部位內(nèi)部結構暴露的前提下進行手術治療。(2)胸腔鏡手術：利用胸腔鏡顯露手術部位的內(nèi)部結構,再利用經(jīng)過特殊設計的手術器械,僅需要在胸部行長約2cm左右的切口,全部依賴手術器械通過小切
5、口在胸腔鏡下行手術治療。(3)12雜交手術：是上面兩種手術方法的結合,仍然利用針對性設計的小切口,但在胸腔鏡的輔助下行手術治療。胸腔鏡本身一方面可提供足夠的光源來充分照亮手術視野,另一方面通過放大手術局部,清楚地顯示出心內(nèi)結構。(4)機器臂輔助微創(chuàng)手術：具有7個自由度的機器人手臂可以模擬人手的形狀和功能,術者通過在控制臺觀看監(jiān)視器所顯示的手術部位的情況,操縱手柄對每一個復合運動進行高度敏感的控制。機器人手術在不影響手術顯露的前提下,可最大程度地減少損傷程度、增加美容效果,是未來心臟外科發(fā)展的方向。2手術切口
6、選擇標準心臟手術行胸骨正中完全劈開,此切口可以很好得顯露心臟及大血管，但其存在創(chuàng)傷大,術后瘢痕明顯,且破壞胸廓穩(wěn)定性等缺點。自20世紀90年代以來,依據(jù)心臟手術部位、要求的不同,設計了許多胸部微創(chuàng)切口。2.1經(jīng)肋間路徑男性或兒童可經(jīng)右前外側胸部切口,通常選擇第四肋間進胸,切口長約15cm。女性可沿右乳房下作弧形切口。如有必要,可取上一根或下一根肋骨以擴大切口。該切口無需縱行劈開胸骨,不破壞胸廓穩(wěn)定性,術后恢復較正中切口快,胸骨骨髓炎發(fā)生幾率較小,疼痛輕,瘢痕較??；缺點在于主動脈插管較困難。經(jīng)此切口可行二尖瓣
7、置換、上腔靜脈和肺動脈分流術、冠脈搭橋(右冠脈)等手術。2.2經(jīng)胸骨旁路徑12一般選擇右側胸骨旁路徑,手術切口為右胸骨旁第二肋間下緣1cm至第四或第五肋間上緣,長約10cm。術中切斷第三及第四肋。此切口可行二尖瓣或主動脈瓣手術,手術本身不損傷胸骨,缺點在于下腔靜脈插管困難,且術野暴露差,應用較局限。2.3部分胸骨劈開依據(jù)手術部位不同,可行上部胸骨部分劈開或下部胸骨部分劈開。胸骨上段部分劈開,上起自胸骨切跡,下至第三或第四肋間,于第三或第四肋間橫斷胸骨,置入小兒胸骨撐開器。必要時亦可下延切口擴大顯露。此切口可
8、充分顯露升主動脈、上腔靜脈、右心耳、部分右心房及左房頂部。胸骨下段部分劈開,下自劍突根部,上至第二肋間水平,胸骨于第二或第一肋間處橫斷。此切開接近正常心臟手術切口,可完成各類心臟瓣膜置換、成形等。2.4右腋下小切口取右腋中線至腋前線縱行切口,長7~10cm,可于第三肋間或第四肋間進胸。該切口不損傷胸骨、不破壞胸骨穩(wěn)定性、術后恢復快、感染率低,且由于此切開不損傷乳內(nèi)動脈,如果患者今后需要行冠脈搭橋,可以提供良好的血
