籌建藥店申請材料(范本)新

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1、目錄1籌建申請報告12籌建申請表23企業(yè)負責(zé)人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人履歷表4-75擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預(yù)先核準證明文件復(fù)印件119企業(yè)負責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人身份證復(fù)印件1210委托書1311材料真實性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準予行政許可決定書1715送達回執(zhí)181623××××大藥房籌建申請材料聯(lián)系人：聯(lián)系電話：23××××大藥房申請籌建報告（說明：連鎖門店要以正式文件）新余市食品藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管

2、理規(guī)定，本著合理布置藥店的原則，擬在××路×號開設(shè)×××大藥房，周邊200米范圍內(nèi)無其他藥店，本藥店擬設(shè)級別為×級，擬經(jīng)營范圍為中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（三級的需要生物制品）。（周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國家倡導(dǎo)藥店走進社區(qū)，服務(wù)于民的精神。）擬投資壹×萬元。藥店經(jīng)營面積×平方米，倉庫×平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風(fēng)閘、溫濕度計、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)施設(shè)備保障藥房的經(jīng)營。具體設(shè)置如下：1、×××大藥房擬開設(shè)在××路×號；2、法定代表人/企業(yè)負責(zé)人：×××3、質(zhì)量負責(zé)人由××

3、××擔(dān)任、藥學(xué)專業(yè)人員×人，員工×人?，F(xiàn)各項準備條件就緒，特申請籌建，懇請批準。特此報告！申請人：××××××年××月×日23受理編號：　　　　藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱：×××大藥房申請人：××填報日期：　　×年　×月　×日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制23填　表　說　明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（www.jxfda.gov.cn）下載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）時填報；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應(yīng)提交學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證

4、明等相關(guān)證明材料的原件、復(fù)印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一并報送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級食品藥品監(jiān)督管理部門。23表一：　　　　　　擬辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱×××大藥房（與工商局預(yù)先核準名稱一致）注冊（經(jīng)營）地址新余市（分宜縣）×路×號郵編338000倉庫地址新余市（分宜縣）×路×號經(jīng)營級別及類別三級：非處方藥與處方藥（禁止類藥品除外）、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥與處方藥（禁止類）：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品

5、，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)私營企業(yè)類型個體投資金額（萬元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機　企　業(yè)　主　要　人　員　情　況人員姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)管機構(gòu)負責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫情況營業(yè)場所面積(m2)倉庫面積(m2)冷庫容積(m3)主　要　設(shè)　施、設(shè)　備　情　況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計23表二：　　設(shè)區(qū)市級藥監(jiān)部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：　　　　　　　　年　月　日　審核意見科室負責(zé)人：　　　　　　　　年　月　日　審批意見分管領(lǐng)導(dǎo)：　　　　　年　月　日局領(lǐng)導(dǎo)：年月日（公章）23企業(yè)負責(zé)人履

6、歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學(xué)歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定情形23企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學(xué)歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時間學(xué)

7、習(xí)地方/工作單位職務(wù)×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定情形23企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學(xué)歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定情形23擬設(shè)