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《籌建藥店申請材料(范本)新》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、WORD文檔下載可編輯目錄1籌建申請報(bào)告12籌建申請表23企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表4-75擬設(shè)營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件119企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件1210委托書1311材料真實(shí)性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準(zhǔn)予行政許可決定書1715送達(dá)回執(zhí)1816專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯××××大藥房籌建申請材料聯(lián)系人:聯(lián)系電話:專業(yè)技術(shù)資料分享
2、WORD文檔下載可編輯××××大藥房申請籌建報(bào)告(說明:連鎖門店要以正式文件)新余市食品藥品監(jiān)督管理局:根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管理規(guī)定,本著合理布置藥店的原則,擬在××路×號開設(shè)×××大藥房,周邊200米范圍內(nèi)無其他藥店,本藥店擬設(shè)級別為×級,擬經(jīng)營范圍為中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品(三級的需要生物制品)。(周邊環(huán)境清潔,人口密集,符合國家倡導(dǎo)藥店走進(jìn)社區(qū),服務(wù)于民的精神。)擬投資壹×萬元。藥店經(jīng)營面積×平方米,倉庫×平方米,擬配備空調(diào)、電腦、風(fēng)閘、溫濕度計(jì)、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑
3、工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)施設(shè)備保障藥房的經(jīng)營。具體設(shè)置如下:1、×××大藥房擬開設(shè)在××路×號;2、法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人:×××3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人由××××擔(dān)任、藥學(xué)專業(yè)人員×人,員工×人?,F(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備條件就緒,特申請籌建,懇請批準(zhǔn)。特此報(bào)告!申請人:××××××年××月×日專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯受理編號: 藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱:×××大藥房申請人:××填報(bào)日期: ×年 ×月 ×日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯填 表 說 明1、本表用A
4、4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(www.jxfda.gov.cn)下載粘貼一式二份,供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)(含連鎖門店)時填報(bào);2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄,由申辦人用電腦打印填寫;3、申辦人填報(bào)企業(yè)主要人員情況時,應(yīng)提交學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的原件、復(fù)印件;4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,不得涂改;5、申辦人提交的籌建申請材料,統(tǒng)一使用A4紙印制,自行編制封面、目錄及頁碼,并裝訂成冊,連同填寫好的本表一式二份,一并報(bào)送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級食品藥品監(jiān)督管理部門。
5、專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯表一: 擬辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱×××大藥房(與工商局預(yù)先核準(zhǔn)名稱一致)注冊(經(jīng)營)地址新余市(分宜縣)×路×號郵編338000倉庫地址新余市(分宜縣)×路×號經(jīng)營級別及類別三級:非處方藥與處方藥(禁止類藥品除外)、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍非處方藥與處方藥(禁止類):中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品,中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營企業(yè)類型個體投資金額(萬元)聯(lián)系人辦公或住宅電話手機(jī) 企 業(yè) 主 要 人 員 情 況人員姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年
6、限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)B氋|(zhì)管員擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫情況營業(yè)場所面積(m2)倉庫面積(m2)冷庫容積(m3)主 要 設(shè) 施、設(shè) 備 情 況空調(diào)、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計(jì)專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯表二: 設(shè)區(qū)市級藥監(jiān)部門審批意見審查意見經(jīng)辦人: 年 月 日 審核意見科室負(fù)責(zé)人: 年 月 日 審批意見分管領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo):年月日(公章)專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證
7、號碼×最高學(xué)歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定情形專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族×籍貫×政治面貌×身份證號碼×最高學(xué)歷×身份證地址×崗位×執(zhí)業(yè)資格×家庭住址×專業(yè)名稱×健康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限×職稱×聯(lián)系電話×學(xué)習(xí)與工作
8、經(jīng)歷起止時間學(xué)習(xí)地方/工作單位職務(wù)×年×月—×年×月××××年×月—×年×月×年×月—×年×月×年×月—×年×月備注從事藥品經(jīng)營工作×年無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定情形專業(yè)技術(shù)資料分享WORD文檔下載可編輯企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人履歷表姓名××性別×出生年月×年×月民族