腰骶叢應(yīng)用解剖及臨床意義

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1、腰骶叢應(yīng)用解剖及臨床意義【摘要】目的：探索不同定義的三角工作區(qū)面積為腰椎間盤微創(chuàng)技術(shù)安全性提供解剖學(xué)依據(jù)。方法：通過俯臥位后入路解剖20具成人（12男8女）甲醛固定尸體標本雙側(cè)腰骶叢。細心解剖顯露腰神經(jīng)前支、關(guān)節(jié)突與下椎體終板區(qū)域。測量：雙側(cè)L3-S1椎體間上關(guān)節(jié)突外側(cè)和硬膜囊外側(cè)的三角工作區(qū)的底、高，并計算面積。結(jié)果：L3-S1椎體間上關(guān)節(jié)突外側(cè)三角工作區(qū)的面積男性介于23.8-30.7mm2，女性介于18.7-27.3mm2；硬膜囊外側(cè)三角工作區(qū)面積男性介于92.4-103.7mm2，女性介于87.5-102.7mm2。結(jié)論：L3-S1椎體間上關(guān)節(jié)突外側(cè)三角工作區(qū)的面積介于18.7-30

2、.7mm2，硬膜囊外側(cè)三角工作區(qū)面積介于87.5-103.7mm2?！娟P(guān)鍵詞】腰骶叢；三角工作區(qū)；應(yīng)用解剖微創(chuàng)技術(shù)治療椎間盤疾病取得了較好的臨床效果，它們基本原理都是采用微創(chuàng)技術(shù)對“責任”椎間盤進行減壓或去神經(jīng)支配的一類治療手段。該類技術(shù)的解剖基礎(chǔ)都是三角工作區(qū)。此解剖概念最早由Kambin[1]于1986年提出。但諸多文獻中還有稱為安全三角[2-3]的表述。由于對三角工作區(qū)的構(gòu)成定義不同，有關(guān)三角工作區(qū)大小的數(shù)據(jù)差別較大，文獻報道三角工作區(qū)平均面積有20-32mm2[4]和90-120mm210兩個級別，還有安全三角這個名稱。易引起混淆，不利于指導(dǎo)臨床，需探索它們代表的區(qū)域。1資料與方法1

3、.1標本選擇本實驗用甲醛固定標本均來自南通大學(xué)解剖教研室。所有尸體標本在直視下檢查，脊髓，神經(jīng)根，椎體，椎間盤和軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，連續(xù)性。通過手術(shù)前后的系統(tǒng)解剖證明沒有脊柱側(cè)凸，壓縮性骨折等等異常，所有異常的尸體標本都排除在外。1.2實驗器械解剖器械一套，游標卡尺一個（精確度0.1mm），量角器（精確到度）。1.3實驗方法通過后入路俯臥位解剖切割20具成人（12男8女）甲醛固定的尸體標本雙側(cè)腰骶叢。每個尸體標本從T12-S1棘突旁的肌肉、棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根、橫突、橫突間韌帶等都被逐步去除。細心解剖顯露腰神經(jīng)前支、關(guān)節(jié)突與下椎體終板區(qū)域。1.4觀測指標：1.4.1測量雙側(cè)L3-S1椎

4、體間由上關(guān)節(jié)突外緣、腰骶叢出口神經(jīng)根與下椎體上緣構(gòu)成的三角工作區(qū)的底、高；1.4.2測量雙側(cè)L3-S1椎體間由硬膜囊外側(cè)、腰骶叢出口神經(jīng)根與下椎體上緣板構(gòu)成的三角工作區(qū)的底、高；102統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s，ｍｍ）表示，樣本均數(shù)間的比較先進行方差齊性檢驗，方差相等時進行t檢驗。同一椎體平面同性別間左右側(cè)合并后男女t檢驗。用State7.0統(tǒng)計軟件包處理、分析數(shù)據(jù)。以P0.05；以腰神經(jīng)前支與下位椎體終板相交處至上關(guān)節(jié)突外側(cè)水平距離為底；用游標卡尺測量L3~S1椎體間上關(guān)節(jié)突外側(cè)三角工作區(qū)高。由于同性別左右側(cè)測量數(shù)據(jù)無差異性，我們其合并計算，結(jié)果見表2。表2.20例40側(cè)上關(guān)

5、節(jié)突外側(cè)的三角工作區(qū)的高（x±s，ｍｍ）注：L3男女比較，P0.05；以椎間孔外口處L3~L5脊神經(jīng)下方距相鄰下位椎上終板垂直距離為高用游標卡尺測量20例40側(cè)硬膜囊外側(cè)三角工作區(qū)的底。由于同性別左右側(cè)測量數(shù)據(jù)無差異性，我們其合并計算，結(jié)果見表3.表320例40側(cè)硬膜囊外側(cè)的三角工作區(qū)的底（ｘ±s，ｍｍ）注：同節(jié)段男女比較，P>0.05；以切除關(guān)節(jié)突后L3~L5出口神經(jīng)根與下椎體上終板相交處至硬膜囊外側(cè)水平距離為底。10用游標卡尺測量20例40側(cè)硬膜囊外側(cè)的三角工作區(qū)的高。由于同性別左右側(cè)測量數(shù)據(jù)無差異性，我們其合并計算，結(jié)果見表4.表420例40側(cè)硬膜囊外側(cè)的三角工作區(qū)的高（x±s，ｍｍ）

6、注：同節(jié)段男女比較，P>0.05；以切除關(guān)節(jié)突后L3~L5出口神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出處下方至下椎體上終板垂直距離為高。將表1-4合并計算可得出不同定義三角工作區(qū)面積，結(jié)果見表5表520例硬膜囊外側(cè)和上關(guān)節(jié)突外側(cè)的三角工作區(qū)面積（mm2）節(jié)段20例硬膜囊外側(cè)TDR面積20例上關(guān)節(jié)突外側(cè)的TDR面積注：三角工作區(qū)面積=均數(shù)的底×均數(shù)的高÷24討論不同定義三角工作區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及產(chǎn)生差異的原因三角工作區(qū)（TDR）最早由Kambin于1987年提出。由硬膜囊外側(cè)緣、硬膜囊發(fā)出的神經(jīng)根、下一椎體上緣構(gòu)成的直角三角形區(qū)域。除L5-S1椎體間外該區(qū)域表面無骨性結(jié)構(gòu)阻擋，無重要神經(jīng)和大血管通過的三角形區(qū)域。（附

7、圖1）10我們解剖時發(fā)現(xiàn)Kambin認為的三角工作區(qū)在關(guān)節(jié)突未切除前只能看到三角工作區(qū)外側(cè)一個角(神經(jīng)根和下一椎體上緣的夾角),三角工作區(qū)的大部分因關(guān)節(jié)突阻擋不能看到（見附圖2）。上關(guān)節(jié)突位于三角工作區(qū)的后緣，是穿刺的重要骨性標記。在X線透視引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)關(guān)節(jié)突外緣及椎間隙進入三角工作區(qū)到達髓核中心，是經(jīng)皮后外側(cè)入路治療腰椎間盤突出癥的最佳途經(jīng)[5]?；谏鲜隼碛呻捃奫2-3]等提出三角工作區(qū)的構(gòu)成為腰神