抗心律失常藥物治療指南

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1、抗心律失常藥物治療指南???中華醫(yī)學(xué)會一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法　　藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應(yīng)用已近百年,普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用,使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初,ＣＡＳＴ結(jié)果公布[2],人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中,應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少,但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系,并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。（一）抗心律失常藥物分類

2、抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilams分類,根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類(表1)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的,如索他洛爾既有β受體阻滯(Ⅱ類)作用,又有延長ＱＴ間期(Ⅲ類)作用;胺碘酮同時表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用,還能阻滯α、β受體;普魯卡因胺屬Ⅰａ類,但它的活性代謝產(chǎn)物Ｎ-乙酰普魯卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ類作用;奎尼丁同時兼具Ⅰ、Ⅲ類的作用?？梢娨陨系姆诸愶@得過于簡單,同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。因此,在1991年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個新的分類,稱

3、為“西西里島分類”(Siciliangambit)。該分類突破傳統(tǒng)分類,納入對心律失常藥物作用與心律失常機制相關(guān)的新概念。“西西里島分類”根據(jù)藥物作用的靶點,表述了每個藥物作用的通道、受體和離子泵,根據(jù)心律失常不同的離子流基礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié),便于選用相應(yīng)的藥物。在此分類中,對一些未能歸類的藥物也找到了相應(yīng)的位置。該分類有助于理解抗心律失常藥物作用的機理,但由于心律失常機制的復(fù)雜性,因此西西里島分類難于在實際中應(yīng)用,臨床上仍習(xí)慣地使用VaughanWilams分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見表1。表1　抗心律失常

4、藥物分類類別　??作用通道和受體????ＡＰＤ或ＱＴ間期??????常用代表藥物??????????????????????Ⅰａ????阻滯ⅠＮａ++????延長+??????????奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ　??阻滯ⅠＮａ　????縮短+????????利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ????阻滯ⅠＮａ+++????不變??????????氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪??Ⅱ??????阻滯β1????????不變????????????阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2????不變??????????納多洛

5、爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ??????阻滯ⅠＫｒ????????延長+++????????多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ????延長+++??????替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ??延長+++????????伊布利特阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ????延長+++??????胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滯ⅠＫ,交感末梢??延長+++????????溴芐胺　??????排空去甲腎上腺素??Ⅳ??????阻滯ⅠＣａＬ????不變??????????維拉帕米、地爾硫其他????開放ⅠＫ??????

6、??縮短++????????腺苷阻滯Ｍ2????????縮短++????????阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵????縮短++????????地高辛　　注:離子流簡稱(正文同此)ⅠＮａ:快鈉內(nèi)流;ⅠＮａＳ:慢鈉內(nèi)流;ⅠＫ:延遲整流性外向鉀流;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流;Ⅰｔｏ:瞬間外向鉀流;ⅠＣａＬ:Ｌ型鈣電流;β、Ｍ2分別代表腎上腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(　)為正在研制的新藥。??有人將莫雷西嗪列入Ⅰｂ類。表內(nèi)+表示作用強度（二）抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物:阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Ｖmax),減

7、慢心肌傳導(dǎo),有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別,結(jié)合/解離時間常數(shù)<1ｓ者為Ⅰｂ類藥物;≥12ｓ者為Ⅰｃ類藥物;介于二者之間者為Ⅰａ類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大,因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感,應(yīng)用要謹(jǐn)慎,尤其Ⅰｃ類藥物,易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。Ⅱ類藥物:阻滯β腎上腺素能受體,降低交感神經(jīng)效應(yīng),減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常

8、。此類藥能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏電流(Ⅰｆ),由此減慢竇律,抑制自律性,也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時間可能有所縮短,能降低缺血心肌的復(fù)極離散度,并能提高致顫閾值,由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ類藥物:基本為鉀通道阻滯劑,延長