抗心律失常藥物治療指南

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1、抗心律失常藥物治療指南??????一、抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法　　藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應(yīng)用已近百年,普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用,使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初,ＣＡＳＴ結(jié)果公布[2],人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中,應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少,但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系,并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。???（一）抗心律失常藥物分類抗心

2、律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilams分類,根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類(表1)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的,如索他洛爾既有β受體阻滯(Ⅱ類)作用,又有延長ＱＴ間期(Ⅲ類)作用;胺碘酮同時表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用,還能阻滯α、β受體;普魯卡因胺屬Ⅰａ類,但它的活性代謝產(chǎn)物Ｎ-乙酰普魯卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ類作用;奎尼丁同時兼具Ⅰ、Ⅲ類的作用?？梢娨陨系姆诸愶@得過于簡單,同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。因此,在1991年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個新的分類,稱為“西西里

3、島分類”(Siciliangambit)。該分類突破傳統(tǒng)分類,納入對心律失常藥物作用與心律失常機(jī)制相關(guān)的新概念。“西西里島分類”根據(jù)藥物作用的靶點(diǎn),表述了每個藥物作用的通道、受體和離子泵,根據(jù)心律失常不同的離子流基礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié),便于選用相應(yīng)的藥物。在此分類中,對一些未能歸類的藥物也找到了相應(yīng)的位置。該分類有助于理解抗心律失常藥物作用的機(jī)理,但由于心律失常機(jī)制的復(fù)雜性,因此西西里島分類難于在實(shí)際中應(yīng)用,臨床上仍習(xí)慣地使用VaughanWilams分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見見表1。表1　抗心律失常藥物分類類別　

4、作用通道和受體ＡＰＤ或ＱＴ間期常用代表藥物Ⅰａ阻滯ⅠＮａ++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ　阻滯ⅠＮａ　縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ阻滯ⅠＮａ+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠＫｒ延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ延長+++伊布利特阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延長+++胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滯ⅠＫ,交感末梢延長+++溴芐胺　排空去

5、甲腎上腺素Ⅳ阻滯ⅠＣａＬ不變維拉帕米、地爾硫其他開放ⅠＫ縮短++腺苷阻滯Ｍ2縮短++阿托品阻滯Ｎａ/Ｋ泵縮短++地高辛　　注:離子流簡稱(正文同此)ⅠＮａ:快鈉內(nèi)流;ⅠＮａＳ:慢鈉內(nèi)流;ⅠＫ:延遲整流性外向鉀流;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流;Ⅰｔｏ:瞬間外向鉀流;ⅠＣａＬ:Ｌ型鈣電流;β、Ｍ2分別代表腎上腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(　)為正在研制的新藥。?有人將莫雷西嗪列入Ⅰｂ類。表內(nèi)+表示作用強(qiáng)度。（二）抗心律失常藥物作用機(jī)制???Ⅰ類藥物:阻滯快鈉通道,降低0相上升速率(Ｖmax),減慢心肌傳導(dǎo),有效地

6、終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別,結(jié)合/解離時間常數(shù)<1ｓ者為Ⅰｂ類藥物;≥12ｓ者為Ⅰｃ類藥物;介于二者之間者為Ⅰａ類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大,因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感,應(yīng)用要謹(jǐn)慎,尤其Ⅰｃ類藥物,易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。???Ⅱ類藥物:阻滯β腎上腺素能受體,降低交感神經(jīng)效應(yīng),減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠＣ

7、ａ-Ｌ、起搏電流(Ⅰｆ),由此減慢竇律,抑制自律性,也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時間可能有所縮短,能降低缺血心肌的復(fù)極離散度,并能提高致顫閾值,由此降低冠心病的猝死率。???Ⅲ類藥物:基本為鉀通道阻滯劑,延長心肌細(xì)胞動作電位時程,延長復(fù)極時間,延長有效不應(yīng)期,有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠＫ為主,偶可增加ⅠＮａ-Ｓ,也可使動作電位時間延長。鉀通道種類很多,與復(fù)極有關(guān)的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延遲整流性鉀流(ⅠＫｕｒ)、Ⅰｔｏ等,它們

8、各有相應(yīng)的阻滯劑。選擇性ⅠＫｒ阻滯劑,即純Ⅲ類藥物,如右旋索他洛爾(ｄ-ｓｏｔａｌｏｌ)、多非利特(ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ)及其他新開發(fā)的藥物如司美利特(ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ)、阿莫蘭特(ａｌｍｏｋａｌａｎｔ)等。ⅠＫｒ是心動過緩時的主要復(fù)極電流,故