大劑量血漿置換技術(shù)及置換液探究進(jìn)展

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1、大劑量血漿置換技術(shù)及置換液探究進(jìn)展血漿置換(plasmaexchange,PE)屬于血液技術(shù)凈化的一部分，是將患者血液抽出體外后，將血漿中含有毒素或致病物質(zhì)選擇性地分離后棄去，然后將余下的血液成分和相應(yīng)的置換液回輸至患者體內(nèi)，以清除血漿內(nèi)致病物質(zhì)的一種血液凈化方法［1］。血漿置換又稱血漿分離(plasmaphresis)。“Plasmaphresis”是希臘語，意思是血漿清除(Plasmaremoval)。血漿置換包括兩部分，即血漿分離和補(bǔ)充置換液。血漿分離又可分為膜式血漿分離和離心式血漿分離。1血漿置換的原理將患者的血液引出體外，經(jīng)過血漿分離將患者的血漿從全血中分離出來

2、棄去，然后補(bǔ)充等量的置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的［2］。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對(duì)有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流好。同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。2血漿置換的作用機(jī)制2.19血漿置換可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機(jī)制。PE對(duì)致病因子的清除要較口服或靜脈內(nèi)使用免疫抑制劑迅速而有效。2.2血漿置換有非特異性的治療

3、作用，可降低血漿中炎性遞質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。2.3增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能。2.4可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。應(yīng)該說明的是，血漿置換治療不屬于病因治療，因而不影響疾病的基本病理過程。針對(duì)病因的處理不可忽視。3血漿置換的適應(yīng)證3.1各種原因引起的中毒毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒(如砷化氫中毒)、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。出現(xiàn)上述情況，只要臨床診斷明確，就應(yīng)盡快行血漿置換，以便迅速清除患者體內(nèi)的毒素［3］。不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直

4、接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳。3.2腎臟疾病肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)。上述疾病在用激素或其他免疫抑制劑不能完全控制時(shí)，可采用血漿置換治療，能很好改善臨床癥狀，保護(hù)腎功能［4］。93.3自身免疫性疾病(俗稱風(fēng)濕性疾病)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。這類患者體內(nèi)大多存在自身抗體，以及免疫復(fù)合物。血漿置換療法能去除各種自身抗體和免疫復(fù)合物［5］。尤其是患病早期，患者體內(nèi)存在大量抗體，但尚未引起組織、器官損傷時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換，以減少組織、器官的損傷，改善癥狀

5、。對(duì)那些用激素和免疫抑制劑效果不好且危及生命的重癥患者，血漿置換與免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)合用，可控制病情發(fā)展，改善癥狀。3.4血液系統(tǒng)疾病自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanaemia，AIHA)、溶血性尿毒綜合征(HUS)等，利用血漿置換可以迅速清除患者體內(nèi)的抗紅細(xì)胞抗體，減輕溶血的發(fā)生；血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種血栓性微血管病，臨床少見但癥狀非常復(fù)雜且嚴(yán)重、病死率高，近年來發(fā)病呈上升趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為“三聯(lián)癥”，即血小板減少性紫癜，微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀。合并內(nèi)臟損害，發(fā)熱時(shí)稱“五聯(lián)癥”［6］。9TTP的基本病理

6、改變?yōu)榻K末小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管廣泛血小板性微血栓形成，引起微血管病性溶血、血小板減少和器官功能障礙。血小板減少性紫癜、微血管病性溶血是TTP的主要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)。外周血破碎紅細(xì)胞增多是微血管病性溶血的有力證據(jù)，一過性、多樣反復(fù)的精神神經(jīng)癥狀是TTP的另一特征，有利于TTP的診斷。TTP的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為TTP發(fā)病與血小板聚集性增強(qiáng)、廣泛血管內(nèi)皮損傷有關(guān)［7］。Moake等［8］報(bào)道，TTP患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，產(chǎn)生大量vWF因子，血漿vWF因子增高，并以少見的超大聚體(UIvWF)存在，以及TTP患者急性期vWF裂解酶(類金屬蛋白酶)嚴(yán)重缺陷，致使大

7、量的UIvWF存在于血液循環(huán)中并與血小板結(jié)合，導(dǎo)致血小板聚集及微血管血栓形成。同此，TTP的發(fā)生與內(nèi)皮細(xì)胞凋亡增加有關(guān)［9］，與蛋白酶的嚴(yán)重缺陷有關(guān)。TTP的治療包括輸全血或血漿，血漿置換［10］，抗血小板藥物、腎上眼皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用。血漿置換使TTP的病死率降低到3%~22%［11］。3.5神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等，用血漿置換可迅速去除血漿中的有害物質(zhì)，使神經(jīng)組織的損害降至最低限度，從而使患者快速脫離危險(xiǎn)［12］。3.6急、慢性肝功能衰竭如暴發(fā)性病毒性肝炎