預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺探究進(jìn)展

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1、預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺探究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】胰頭十二指腸切除術(shù)；胰瘺；預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是腹部外科的復(fù)雜手術(shù)之一。雖然圍手術(shù)期病死率在大的醫(yī)療中心已降至5%以下，但由于其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可高達(dá)40%～50%[1]。其中胰瘺(pancreaticfistula，PF)是最常見的并發(fā)癥，與其相關(guān)的病死率高達(dá)20%～40%，是導(dǎo)致PD術(shù)后早期死亡的主要原因[1]。因此，探討PD術(shù)后胰瘺的預(yù)防具有重要意義，本文就這一方面的研究進(jìn)展綜述如下。1PD術(shù)后胰瘺發(fā)生相關(guān)因素目前公

2、認(rèn)的防止PD術(shù)后胰瘺最重要的因素是胰腸吻合時(shí)技術(shù)上的嫻熟精細(xì)及外科醫(yī)師具有施行該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。Yeo等[2]通過多因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率與外科醫(yī)師行PD手術(shù)的例數(shù)呈明顯相關(guān)性。11影響胰瘺的危險(xiǎn)因素還包括一般性因素(年齡、性別、合并黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等)、疾病因素(病理診斷、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、殘余胰腺外分泌情況等)及手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除方式、胰腸吻合方式、術(shù)中失血量等)。隨著生長(zhǎng)抑素類藥物的發(fā)展，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素也被近年文獻(xiàn)列為影響胰瘺的相關(guān)因素。Yeo等[3]報(bào)道128例胰十二指腸切除術(shù)，53例胰腺質(zhì)硬無一

3、例出現(xiàn)胰瘺，而胰腺質(zhì)軟胰瘺率達(dá)25%(19/75)，認(rèn)為胰瘺發(fā)生與殘余胰腺質(zhì)地存在密切關(guān)系。Hosotani報(bào)道的161例胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后胰瘺率11%(17/161)，認(rèn)為吻合方式、胰管直徑及胰腺質(zhì)地均為胰瘺的危險(xiǎn)因素[5]。也有研究認(rèn)為男性、術(shù)前合并黃疸、肌酐清除率異常及術(shù)中失血量、年齡＞70歲亦為胰瘺的危險(xiǎn)因素。2胰腺殘端的處理2．1胰腸吻合方法的改進(jìn)為了預(yù)防術(shù)后胰瘺，已有種類繁多的胰腸吻合方法應(yīng)用于臨床，但至今尚未就胰腸吻合最安全的方法達(dá)成一致的意見，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要有吻合的部位(空腸或胃)、類型(胰管對(duì)黏膜或套入式)及胰管內(nèi)放置

4、支撐與否。11胰腺空腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)后經(jīng)典的重建方式。胰腺殘端和空腸之間的吻合方式主要有兩種：端側(cè)胰管空腸黏膜吻合，端端套入式吻合。早在20世紀(jì)80年代，比較胰管黏膜吻合和套入式吻合的研究，并沒有發(fā)現(xiàn)兩者在胰瘺率上的不同。在近10多年一些非隨機(jī)的研究說明，胰管黏膜吻合比起套入式吻合有更低的胰瘺率。Tsuji等[6]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性胰管黏膜吻合比起套入式吻合和間斷胰管黏膜吻合胰瘺的發(fā)生率明顯降低。Marcus等發(fā)現(xiàn)在胰管擴(kuò)張和胰腺纖維化的低?；颊咧校裙莛つの呛系囊券浡瘦^低，而在胰管較小胰腺實(shí)質(zhì)較軟的高危患者中，端端套入式吻合更安全。

5、何種吻合方式更優(yōu)越，最終需要一個(gè)前瞻性的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來證明，同時(shí)在設(shè)計(jì)這項(xiàng)研究時(shí)需要根據(jù)患者發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)性來分組。Papadimitriou等[7]回顧了105例采用失功能的空腸袢與胰腺殘端吻合的患者，術(shù)后都沒有出現(xiàn)胰瘺，降低了發(fā)病率和死亡率，使PD術(shù)更安全。但是這些研究都尚未將該方法與傳統(tǒng)的重建方式進(jìn)行比較，缺乏PD術(shù)后使用失功能腸袢來進(jìn)行胰腸吻合的隨機(jī)研究。Okamoto等[8]報(bào)道了一種“胰管造瘺”的胰腸吻合方法，本方法用一個(gè)胰管支撐管做外引流，而不行胰管空腸黏膜吻合，實(shí)際上不是一種真正的吻合，將該方法運(yùn)用于162例患者，胰瘺率為3%，

6、無死亡患者。1996年以來彭淑牖等[9]首創(chuàng)了捆綁式胰腸吻合術(shù)，并報(bào)道在105例患者中采用該方法，無一例發(fā)生胰瘺，目前，該技術(shù)已在全國(guó)應(yīng)用超過1000例，胰腸吻合口漏發(fā)生率較其他方式顯著降低。11除了胰腸吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)外，胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)也是一種可以選擇的吻合方式，盡管該方法在1946年就有介紹，但直到近10多年才有較多的報(bào)道。有學(xué)者總結(jié)連續(xù)施行的160例胰胃吻合術(shù)，胰瘺發(fā)生率為2%～5%。又有學(xué)者比較了10例胰空腸吻合與8例胰胃吻合的結(jié)果，胰空腸吻合組的

7、主要并發(fā)癥包括2例胰瘺，2例胰腺功能不全，2例死于胰瘺；胰胃吻合組沒有任何瘺發(fā)生，僅有1例胰腺功能不全，胰胃吻合組的并發(fā)癥遠(yuǎn)比胰空腸吻合組輕，住院時(shí)間也短。但是，這些報(bào)道都是回顧性的，例數(shù)也偏少，且兩個(gè)治療組之間有關(guān)胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素亦缺乏可比性，1995年Yeo[3]等報(bào)道了一項(xiàng)比較PJ和PG的前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)在胰瘺率上兩種方法并無顯著差異。JohnHopkins醫(yī)院于1993年5月至1995年11月間進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本前瞻性研究，結(jié)果顯示胰胃吻合術(shù)和胰空腸吻合術(shù)兩者術(shù)后胰瘺率相當(dāng)，分別為12．3%(9/73)和11．1%(8/72)[

8、2]。Mason等[10]關(guān)于PD術(shù)后以PG作為重建方式的綜述，收集1946～1997年采用這種手術(shù)方式的文獻(xiàn)，在813例作過該手術(shù)的患者中胰瘺的發(fā)生率為4%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和回顧性臨