第22章 非化膿性骨關(guān)節(jié)炎

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1、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎(骨性關(guān)節(jié)炎)【概述】骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)系由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成,臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。常用同義詞很多,如骨關(guān)節(jié)病,退行性關(guān)節(jié)病,老年性關(guān)節(jié)炎,肥大性關(guān)節(jié)炎等。軟骨的退行性變可能自20歲后期即已開始,在50歲以上人群中,大多能在X線片上顯示骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。病變?cè)谂酝^男性更為突出,多累及手指關(guān)節(jié),膝、髖、脊柱等,是影響老年人活動(dòng)的最常見原因?!静∫颉繛槎喾N因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸

2、裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病,病因尚不明確,其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等?!九R床表現(xiàn)】原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎常在中年以后發(fā)病,發(fā)病率隨增齡而增加,受累關(guān)節(jié)一般為負(fù)重關(guān)節(jié)和活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié),主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛,常于晨間發(fā)生,稍活動(dòng)后疼痛反而減輕,但如活動(dòng)過多,因關(guān)節(jié)磨擦而疼痛加重。另一癥狀是受累關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈便,長時(shí)間保持一定體位后感覺關(guān)節(jié)僵硬,要經(jīng)過一定時(shí)間活動(dòng)才感到自如。氣候變化常促使癥狀發(fā)生。

3、數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累,但不象類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有全身性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。檢查受累關(guān)節(jié)可有輕度腫脹,活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有磨擦聲或喀喇聲,病情發(fā)展嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。本病癥狀和X線征象不成正比,按受累部位不同,癥狀亦有所不同。(一)手指關(guān)節(jié)的退行性變表現(xiàn)在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的Heberden"s結(jié)節(jié),好發(fā)于中指和示指,近端指間關(guān)節(jié)的Bouchard"s結(jié)節(jié)較少發(fā)生,常被誤認(rèn)為類風(fēng)濕小結(jié),第一掌指關(guān)節(jié)的退行性變可引起腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部位的疼痛,除此之外的掌指關(guān)節(jié)很少累及。Heberden"s結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳及性別有關(guān),女性多見,大多無明顯疼痛,但可

4、有活動(dòng)不便和輕度麻木刺痛,并可引起遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲及偏斜畸形,部分發(fā)展較快的病人(常發(fā)生在過度用力者),可有急性紅腫疼痛表現(xiàn)。(二)膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)最為常見。患者常訴關(guān)節(jié)有喀喇音,走路時(shí)感疼痛,休息后好轉(zhuǎn),久坐久站時(shí)覺關(guān)節(jié)僵硬,走動(dòng)及放松肌肉可使僵硬感消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重,甚至每天可有差別。關(guān)節(jié)腫大常由骨質(zhì)增生,亦可由少量滲液所致,急性腫脹提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。病情進(jìn)展時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,可引起廢用性肌萎縮,甚至發(fā)生膝外翻或內(nèi)翻畸形。(三)脊柱有兩套關(guān)節(jié)裝置,即椎間盤和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),在頸椎2~7尚有鉤椎關(guān)節(jié)(Lushka

5、關(guān)節(jié))。原發(fā)性者多由于中年后發(fā)生椎間盤退行性變、髓核脫水、致椎間隙狹窄,骨質(zhì)磨損有骨贅增生,大多無臨床表現(xiàn),如有癥狀亦輕重不一,多數(shù)為慢性病程,但有時(shí)因損傷、舉重、突然活動(dòng)脊柱等外因而導(dǎo)致急性發(fā)作。在頸椎,鉤椎關(guān)節(jié)邊緣的骨贅可使頸神經(jīng)根穿離椎間孔時(shí)受擠壓而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頸局部疼痛,可放射至前臂和手指,且可有手指麻木及活動(dòng)欠靈等。椎體后緣的骨贅可突向椎管而擠壓脊髓,引起下肢繼而上肢麻木、無力,甚而有四肢癱瘓。椎動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。胸椎的退行性變較少發(fā)生。在腰椎,腰4~5,腰5~骶1是最易發(fā)生椎間盤突出之處,

6、主要癥狀為腰痛伴坐骨神經(jīng)痛,常于扭傷、抬重物、彎腰用力后發(fā)生,體檢局部壓痛,直腿高舉試驗(yàn)陽性,可有感覺、肌力和腱反射的改變。脊柱的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多由于脊柱先天性畸形、側(cè)凸、骨折和骨結(jié)核等引起。(四)髖關(guān)節(jié)的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在我國較為少見,往往是全身退行性關(guān)節(jié)病的一部分,多發(fā)生于50歲以上,男多于女。繼發(fā)性者常由股骨頭或股骨頸骨折后缺血性壞死,或先天性髖脫位,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起。臨床表現(xiàn)主要為髖部疼痛,可放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)甚至膝部上方,開始于活動(dòng)及負(fù)重時(shí)發(fā)生,進(jìn)而疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性,走路跛行,當(dāng)病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí),髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收,

7、代償性腰椎前凸,此時(shí)可有嚴(yán)重的下背部疼痛,甚至不能行走。檢查髖關(guān)節(jié)局部壓痛,活動(dòng)受限,"4"字試驗(yàn)陽性。原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎(primarygeneralizedosteoarthritis)常發(fā)生于絕經(jīng)期婦女,有多數(shù)關(guān)節(jié)累及,常影響指關(guān)節(jié)和第一掌指關(guān)節(jié),一般均有急性疼痛階段,有時(shí)易與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆,急性癥狀緩解后,關(guān)節(jié)功能保持。彌漫性原發(fā)性骨肥大癥(diffuseidiopathicskele-talhyperostosis)多見于老年男性,骨贅大量增生,有時(shí)融合一起,臨床癥狀不若X線表現(xiàn)嚴(yán)重,病人訴述輕度疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)

8、硬感,但能保持較好活動(dòng)。X線診斷有三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)四個(gè)椎體前側(cè)部位鈣化或骨化,無嚴(yán)重的椎間盤病變,椎體邊緣硬化,有時(shí)可見脊柱外鈣化,尤其是鷹嘴突及跟骨部位可見大的骨刺。【檢查診斷】本病患者血尿常規(guī)檢查和血沉、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等均在正常范圍。滑膜液檢查色澤、透明度及粘蛋白凝塊試驗(yàn)正常,白細(xì)胞

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